Первый врачебно-сестринский патронаж новорожденного

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФОРМА №025/У- 04«Медицинская карта амбулаторного больного №____» 1. Страховая медицинская организация ___________________________________________ 2. Номер страхового полиса ОМС_________________________________________________ 3. Код льготы___________________________________________________________________ 4. СНИЛС_________________________ 5. Фамилия ____________________________________________________________________ 6. Имя ________________________________________________________________________ 7. Отчество ____________________________________________________________________ 8. Пол: М / Ж_____ 9. Дата рождения ______________________________________________________________ (число, месяц, год) 10. Адрес постоянного места жительства: область _________________, район _____________, населѐнный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________ 11. Адрес регистрации по месту пребывания: область _________________________________, район __________________, населѐнный пункт ________________, улица ______, дом ___, корпус _____, квартира _________ 12. Телефон: домашний ______________________ служебный _________________ 13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, №, серия, дата, кем выдан) ________________________________________ _____________________________________________________________________________ 14. Инвалидность ______________________________________________________________ 15. Место работы ______________________________________________________________ (наименование и характер производства) профессия ________, должность ____________, иждивенец ________ 16. Перемена адреса и места работы Дата_____________ Новый адрес (новое место работы)________________________________________________________ 17. Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению. 18. Группа крови, Rh _______________________ 19. Лекарственная непереносимость: 19.1. ____________________________________________________________ 19.2. ____________________________________________________________ 19.3. ____________________________________________________________ 11 ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЁТНОЙ ФОРМЫ №025/У-04

«Медицинская карта амбулаторного больного №____» «Медицинская карта амбулаторного больного» (далее — Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведётся одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный приѐм, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией). На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учѐта, и код ОГРН. Вносится номер Карты — индивидуальный номер учѐта Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

 В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счѐта (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Фе- деральный закон от 17.07.1999 №178–ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года №35, ст. 3607). Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

 В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

 В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16. Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом- специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

 В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учѐта, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учѐтной формы №030/у-04).

 Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. В случае госпитализации больного в стационар, объединѐнный с поликлиникой, карта передаѐтся в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

ПЕРВЫЙ ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ

Дата проведения 10.01.09.

Срок беременности: 16 недель

Ф.И.О. беременной: Иванова Алёна Сергеевна

Возраст: 22 года

Адрес: ул. Ст. Разина, д. 123, кв. 40

Профессия: бухгалтер

Место работы: «Энергосбыт».

Профессиональные вредности: нет.

Состоит ли в браке: да.

Ф.И.О. мужа: Иванов Савелий Павлович

Возраст: 22 года

Профессия: электрик. Профессиональные вредности: нет.

Место работы: ООО «Старатель».

Другие члены семьи: мать 45 лет.

Материальная обеспеченность: достаточная.

Бытовые условия семьи: хорошие.

Вредные привычки родителей:

Мать: курение- нет алкоголизм- нет

Отец: курение- нет алкоголизм- нет

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Генеалогический анамнез:

Генеалогическое

Выраженная отягощенность, направленность по обменным нарушениям, онкологическим заболеваниям, патологии органов зрения.

Всего беременностей 1, родов 0, абортов 0, выкидышей 0, живых детей 0, мертворождений 0.

Течение настоящей беременности: без особенностей.

Перенесенные острые заболевания во время беременности: нет.

Какие лекарства получала: лекарственных средств не принимала, проводилась флюорография в 5 недель беременности.

Исключены ли профвредности: да.

Выполняет ли режим: да.

Посещает ли женскую консультацию: да. Посещает ли школу матерей: да.

Рекомендации:

1. Прогулки на свежем воздухе, гимнастика для беременных.

2. Соблюдение режима дня.

3. Рациональное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами.

Заключение: Степень антенатального риска: (возраст матери- 1 балл, возраст отца- 1 балл, высшее образование - 1

балл, эмоциональные нагрузки- 1 балл, миопия- 2 балла, паритет - 1 балл, лучевая нагрузка- 4 балла) Всего: 11 бал-

лов (II степень).

Прогноз исхода беременности и родов для плода: условно благоприятный, риск развития ВПР: органов зрения, слуха, конечностей, органов дыхания.

Дата: 10.01.09. Подпись врача

Фамилия, имя ребенка

Мальчик/девочка

Возраст ___ дней.

Дата рождения.

Дата выписки из родильного дома (если выписка задержана, указать причину).

Дата выполнения патронажа.

Возраст матери, отца.

Брак первый/повторный;

регистрирован/не регистрирован.

Социально-бытовая характеристика семьи - хорошая, удовлетворительная, ребенок желанный/нет.

Отметить, были ли нарушения режима жизни и питания во время беременности.

Профессиональные вредности отца, матери; вредные привычки матери, отца (курение, прием алкоголя, наркотиков).

Хроническая соматическая патология матери (диагностированная до беременности) - пороки сердца, ревматизм, гипертоническая болезнь, заболевания легких, хронический бронхит, пневмония, болезни почек,

Хронический нефрит и пиелонефрит, хронический цистит, хронический гастрит, гастродуоденит, хронический холецистит, колет, Энтероколит, ожирение, патология щитовидной железы, сахарный диабет, воспалительные заболевания носоглотки - хронический синусит, тонзиллит, множественный несанированный кариес и пр.

Соматическая патология (выявленная в течение настоящей беременности). Хроническая патология гениталий.

Акушерский анамнез (срок взятия на учет, порядковый номер настоящей беременности, исходы предыдущих беременностей, сведения о детях).

Течение настоящей беременности (угроза выкидыша, на каком сроке; токсикоз 1 или 2 половины беременности, в чем проявлялся; иммунологический конфликт по АВО и резус-фактору; болела ли гриппом, ОРЗ,

бактериальными инфекциями, герпесом во время беременности, на каком сроке; контакты с краснухой, на

каком сроке; прием лекарств во время беременности, каких и на каком сроке; обследование на токсоплазмоз, кандидоз; многоводие, прочая патология).

Масса тела женщины (до беременности и перед родами - прибавка за беременность).

Срок беременности, на котором произошли роды (в неделях).

Характеристика родового акта (общая продолжительность родов, длительность безводного периода, длительность потужного периода, течение послеродового периода, размеры кровопотери; стимуляция родового акта, наркоз, медикаментозный сон; оказывались ли пособия в родах, оперативное вмешательство и т.

д.).

Течение послеродового периода.

Характеристика новорожденного (оценка по Апгар сразу при рождении и через 5 минут, проявления родовой травмы и асфиксии; реанимационные мероприятия, антропометрия при рождении - длина, масса, о.груди, о. головы, соответствие массы длине; максимальная убыль массы - на какой день жизни, на какойдень жизни восстановил массу тела, с какой массой выписан из роддома; на какой день отпал пуповинныйостаток, состояние пуповинной ранки при выписке из родильного дома)

Вскармливание новорожденного (когда первый раз приложен к груди, как взял грудь, если не прикладывалиили приложен поздно - указать причину, сколько высасывал из груди за раз и за сутки к моменту выписки,

чем и в каком объеме докармливался; достаточна ли лактация у матери).

Состояние ребенка в детском отделении родильного дома. Заключение неонатолога при выписке изроддома.

Группа крови матери и ребенка.

Вакцинация против туберкулеза (дата, доза, серия вакцины).

Объективный статус новорожденного (общее состояние, стигмы дизэмбриогенеза, рефлексы новорожденного, состояние мышечного тонуса, дыхательной активности, ее равномерность, характеристика че-

репных нервов, состояние зрения и слуха; питание - клинически, кожа, состояние пупочной ранки, слизистые; лимфатическая система; костная система - состояние черепных швов, родничков, разведение бедер;мышечная система; сердечно-сосудистая система, ЧСС; дыхательная система, ЧД; органы брюшной полости - печень, селезенка; состояние наружных гениталий; физиологические отправления - стул и мочеиспускание).

Состояние здоровья матери (осмотр молочных желез, характера лохий).

Готовность к приему новорожденного (чистота комнаты/квартиры, выделен ли уголок для ребенка, есть ликроватка, приготовлены ли пеленки, одежда, предметы ухода, литература по уходу и воспитанию ребенка).

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии