Старческий амилоидоз.                                                                              

       ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

                     Министерства здравоохранения Российской Федерации

                     Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи

                                             Реферат

                                                                                                      Выполнил: студентка 11

                                                                                                       группы 5 курса,     

                                                                                                       лечебного факультета

                                                                                                       Шацкова В.В.

                                                                                                       Проверил:

                                                                                                       Доцент,к.м.н.,                                                                                    

                                                                                                       Запорощенко А.В.

                                                  Волгоград-2020

                                           Содержание.

Введение………………………………………………………………………………………..3

Виды старческого амилоидоза………………………………………………………………...4

Характеристика и клиника основных видов старческого амилоидоза……………………..5

Диагностика старческого амилоидоза………………………………………………………..10

Список литературы…………………………………………………………………………… 11

                                                   Введение.

Амилоидоз-это гетерогенное заболевание, связанное с нарушением белкового обмена, сопровождающееся появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани сложного вещества - амилоида.

Амилоидоз старческий– это первичный амилоидоз с преимущественным поражением мозга, сердца и панкреатических островков, развивающийся в старческом возрасте.

В 1970 г. немецкий патолог Ph. Schwartz описал характерную для старческого амилоидоза тетраду – содружественное поражение сердца, аорты, головного мозга и островков поджелудочной железы. Он считал, что эта тетрада лежит в основе физической и психической деградации в старческом возрасте и встречается у стариков чуть ли не постоянно.

Раскрыть и расширить рамки тетрады Шварца стало возможным совсем недавно, когда амилоидоз был разделен на генерализованные и локальные формы и появились сообщения о различных предшественниках белка фибрилл амилоида. Среди генерализованных форм амилоидоза (АА, AL, FAР) был выделен четвертый тип – старческий системный амилоидоз (SSA), а среди локальных форм старческого амилоидоза – эндокринный и неэндокринный. Первый представлен изолированным амилоидозом предсердий и амилоидозом островков поджелудочной железы, второй – амилоидозом аорты, церебральным амилоидозом, амилоидозом глаза, амилоидозом простаты и семенных пузырьков.
При генерализованных формах предшественники фибрилл белка амилоида циркулируют в крови (сывороточные предшественники) и для их преформации в фибриллярный белок амилоида требуется участие эффекторных клеток (макрофага, плазматической, миеломной клетки и др.) или клеток, к которым имеется сродство предшественника. При локальных же формах амилоидоза предшественник “синтезирует” та же клетка, которая строит из него амилоидные фибриллы, и среди этих клеток особое место занимают представители диффузной эндокринной системы – апудоциты. Исключение составляет церебральный амилоидоз, при котором предшественник белка фибрилл амилоида циркулирует в спинномозговой жидкости.

                              Виды старческого амилоидоза.

Выделяют генерализованные и локальные формы старческого амилоидоза.

К генерализованным формам старческого амилоидоза относят:

· старческий системный амилоидоз.

 К локальным формам старческого амилоидоза относят:

· старческий эндокринный амилоидоз;

· старческий неэндокринный амилоидоз;

· старческий церебральный амилоидоз;

· старческий полиорганный амилоидоз.

               Характеристика и  клиника основных видов старческого амилоидоза.

Клинические проявления старческого амилоидоза крайне разнообразны: нарушения функций миокарда, инсулиннезависимый сахарный диабет, пресенильная и сенильная деменция, катаракта, глаукома, сенильная макулярная дистрофия и др. Однако при жизни старческий амилоидоз распознается крайне редко.

Старческий системный амилоидоз(SSA). Частота SSA по различным оценкам составляет от 3,6 до 46,0% среди умерших старше 70 лет; несколько чаще он встречается у мужчин Предшественником белка фибрилл амилоида – ASC1 – является транстиретин (преальбумин), не идентичный таковому при ряде форм генерализованного наследственного и локального амилоидоза, что доказано иммуногистохимически. Ряд авторов считают, что ASC1 отражает эволюцию старческого варианта преальбумина и представляет собой мутантный белок. P. Westermark обратил внимание на депрессию сывороточного преальбумина при SSA и корреляцию с уровнем сывороточных ретинолсвязаных белков. Эти исследования позволили предположить, что в пожилом возрасте имеются нарушения метаболизма преальбумина и повышенная склонность к амилоидообразованию, чем и объясняется снижение концентрации преальбумина в сыворотке.
Механизм образования амилоидного белка из циркулирующего в крови предшественника изучен плохо. Не исключено сродство предшественника к мышечной ткани. Вероятно, этим объясняется тот факт, что в качестве амилоидобласта в миокарде выступает кардиомиоцит, а в сосудах – гладкомышечная клетка.
SSA – кардиоваскулярный амилоидоз. Поэтому большинство авторов отмечают его сходство с системным AL-амилоидозом по распространенности, локализации амилоидных отложений (сердце, сосуды, прежде всего легких, кишечника), а также выраженности поражения сердца, не достигающей, однако, такой степени, как при AL. Для SSA, в отличие от AL, типичны очаговость и малая концентрация амилоидных отложений, а также начало болезни в более позднем возрасте, нередкое сочетание с атеросклерозом.
Патология сердца при SSA является ведущей. Вовлечение в патологический процесс предсердий отмечается у 71% больных, желудочков – у 67%, коронарных сосудов – у 50%, из них у 40% с сужением просвета, что симулирует ишемическую болезнь сердца и образование псевдоинфарктных очагов. Существенна и частота нарушения функции возбудимости сердца.
Обнаруживается корреляция между степенью и типом отложений амилоида в сердце. При I и II степени находят узелковые отложения в миокарде, реже в мелких сосудах, при III и IV степени амилоид имеет вид россыпи с обязательным вовлечением сосудов. Возможно тотальное поражение сердца или только предсердий, только желудочков или клапанов.
Среди причин летального исходa при SSA основное место занимает сердечная недостаточность. Половина бльных SSA умирает от сердечной недостаточности и половина – от ишемического инсульта. У больных SSA инфаркт миокарда выявляется чаще, чем у больных того же возраста без амилоидоза.
Диагностика SSA основывается на полиморфной клинической картине и данных биопсии органов, вовлеченных в патологический процесс. При этом учитываются методы идентификации белка ASC1: неспецифические и специфический иммуногистохимический с использованием антисыворотки к ASC1. При сочетании SSA с амилоидозом аорты, простаты, семенных пузырьков амилоидные массы в этих органах не реагируют с сывороткой к ASC1.

Старческий локальный амилоидоз гетерогенен: одну группу его составляет старческий эндокринный, другую – старческий неэндокринный амилоидоз. Помимо моноорганных проявлений в каждой из этих групп возможны полиорганные проявления, что позволяет говорить о группе полиорганного старческого амилоидоза.

Старческий локальный эндокринный амилоидоз – наиболее частое проявление эндокринного амилоидоза, если не считать амилоидоз опухолей APUD-системы. Он представлен изолированным амилоидозом предсердий и амилоидозом островков поджелудочной железы.
Изолированный амилоидоз предсердий (IAA) составляет почти 1/3 всех случаев старческого локального амилоидоза. Предшественником белка фибрилл амилоида является пептидный гормон – предсердный натрийуретический фактор. Строят фибриллы амилоида предсердные кардиомиоциты с секреторными гранулами. Поражаются оба предсердия и межпредсердная перегородка. Важно отметить, что амилоид при IAA имеет характерные антигенные и биохимические свойства: не реагирует с белком ASC1 – предшественником белка фибрилл – при генерализованном старческом амилоидозе, не содержит триптофана. Эти признаки подтверждают самостоятельность IAA среди локальных форм амилоидоза.
О причастности этой формы эндокринного амилоидоза к старческому свидетельствует высокая частота встречаемости ее у пожилых и старых людей. Так, G. Cornwell находил IAA у умерших после 80 лет в 78 – 95% случаев. По нашим данным, пик встречаемости IAA приходится на возраст от 70 до 79 лет, причем у женщин его обнаруживают в 3 раза чаще.
При жизни IAA практически не диагностируется, так как в половине случаев он сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом и другой патологией, т. е. представляет собой одно из проявлений полипатий у старых людей. Но несомненно, что он повинен в нарушениях функции прежде всего возбудимости миокарда (мерцательная аритмия, предсердные политопные экстрасистолии), которые связывают с атеросклерозом или гипертонической болезнью. Основная причина смерти при IAA – сердечная недостаточность.
Амилоидоз островков поджелудочной железы (АОПЖ) составляет 1/4 случаев локального старческого амилоидоза, т. е. встречается несколько реже, чем IAA. Установлено, что предшественник белка фибрилл амилоида представлен аналогом нейропептида человека – кальцитонингенсвязанным пептидом-1 – 2. После того, как было доказано, что этот пептид обладает гормональной активностью и содержится в панкреатических островках не только при инсулиннезависимом диабете, но и в норме, его стали называть амилином. Иммуногистохимически амилин обнаруживается в тех же гранулах b-клеток островков, что и инсулин .
О значении возраста в развитии АОПЖ свидетельствует тот факт, что средний возраст больных этой формой амилоидоза превышает 70 лет (вне зависимости от пола), а частота и степень амилоидоза островков резко резко возрастают после 80 лет

Клиника АОПЖ типична: примерно у 70% больных развивается инсулиннезависимый сахарный диабет, причем отмечается связь тяжести сахарного диабета со степенью амилоидоза островков. Диагностируется старческий амилоидный диабет, как и IAA, к сожалению, постмортально, хотя достижения современной медицинской инструментальной техники позволяют делать это и прижизненно.
Старческий локальный неэндокринный амилоидоз представлен амилоидозом аорты, церебральным амилоидозом, амилоидозом глаза и довольно редко амилоидозом простаты и/или семенных пузырьков. Заслуживают внимания преимущественно первые три локализации.
Старческий амилоидоз аорты (САА) составляет не более 1/5 всех случаев локального старческого амилоидоза. Его находят у 95 – 100% умерших старше 80 лет. Предшественником белка фибрилл амилоида считают преальбумин, при деградации (конформации) которого на цитолемме гладкомышечных клеток аорты образуются амилоидные фибриллы. Поэтому амилоид локализуется в средней оболочке аорты, но в субинтимальном ее слое, что определяет комбинации (сочетания) амилоидоза и атеросклероза. Сам амилоид уникален по антигенным свойствам – его белки не реагируют с антисыворотками к белкам фибрилл амилоида при генерализованных формах амилоидоза и содержат триптофан, что позволяет исключить его из группы эндокринного амилоидоза.
Поражается преимущественно не брюшной отдел аорты, как при атеросклерозе, а грудной, что ставит под сомнение роль гемодинамического фактора в амилоидогенезе. Но в подавляющем большинстве случаев имеется сочетание амилоидоза и атеросклероза в одних и тех же отделах аорты. Причем это сочетание в разные периоды старости носит различный характер: до 80 лет – редкое, от 80 до 89 лет – возможное, но корреляции отсутствуют, старше 90 лет – частое, причем доминирует амилоидоз. Сочетание амилоидоза и атеросклероза аорты в старости не имеет однозначных патогенетических оценок и в его основе лежат биологические, точнее, геронтологические закономерности. Не исключено, что атеросклероз аорты, способствуя конформационным превращениям плазменных белков, “прокладывает дорогу” амилоидозу.
Случаи прижизненной диагностики САА неизвестны.

Старческий церебральный амилоидоз (СЦА) встречается довольно редко: среди форм старческого локального амилоидоза он составляет не более 13%. По мере старения частота СЦА прогрессивно возрастает: если у умерших до 80 лет его находят всего в 2,4% случаев, то после 80 лет – в 30 – 65%. При этом распространенность амилоидоза в структурах мозга и его оболочках увеличивается.
Морфологическим субстратом СЦА являются старческие (амилоидные) бляшки, конгофильные нейрофибриллярные сплетения и амилоид внутримозговых сосудов, сосудов мозговых оболочек и сосудистых сплетений. Во всех этих образованиях фибриллы строятся не из преальбумина, , а из сывороточного предшественника b-протеина. Образование основного слагаемого СЦА – старческой бляшки – связывают с разными структурами мозга: нейронами, глиальными клетками, дендритами, капиллярами головного мозга. К построению старческой бляшки причастен нейрон, в нем же образуются и нейрофибриллярные структуры; фибриллы сосудистого амилоида формируются на цитолемме гладкомышечных клеток.
Особого рассмотрения требуют взаимоотношения СЦА с пресенильной (болезнь Альцгеймера) и сенильной деменцией. Поскольку при этих сенильных заболеваниях церебральный амилоидоз находят в 100% случаев, его следует считать морфологическим субстратом этих заболеваний.
Таким образом, имеется прямая зависимость развития пресенильной и сенильной деменции от степени развития амилоидоза головного мозга. Причем при болезни Альцгеймера (средний возраст 66,6 года) амилоидоз мозга выражен сильнее, чем при сенильной деменции (средний возраст 80,3 гoда). Это касается как количества амилоидных бляшек, нейрофибриллярных сплетений, сохранных нейронов, так и степени амилоидоза сосудистых структур мозга.
Важно отметить, что пресенильная и сенильная деменция клинически в подавляющем большинстве случаев протекают под маской атеросклероза, постмортальный же диагноз СЦА в этих случаях возможен в 78,6%.

Старческий амилоидоз глаза (САГ), как показали исследования последних лет, гетерогенен. Выделяют амилоидоз с преимущественным поражением переднего либо заднего отдела газа, морфогенез которого и клинические проявления различны. При изолированном амилоидозе с преимущественным поражением переднего отдела глаза, частота которого возрастает после 70 лет, амилоид представлен псевдоэксфолиативным материалом. Клинически он проявляется псевдоэксфолиативным синдромом, катарактой и глаукомой.
При изолированном амилоидозе с преимущественным поражением заднего отдела глаза с пиком встречаемости на десятом десятилетии жизни, амилоид строится, вероятно, из материала деградирующих фоторецепторных дисков, клиническим же прявлением этого вида амилоидоза глаза становится сенильная макулярная дистрофия.
Старческий полиорганный амилоидоз. Полная тетрада Шварца практически не встречается, а в редуцированном виде ее находят не более чем в 5,5% вскрытий умерших в старческом возрасте (средний возраст 72 года). Чаще всего старческий полиорганный амилоидоз представлен сочетанием изолированного амилоидоза предсердий(IAA), старческого амилоидоза аорты(САА) и амилоидоза островкой поджелудочной железы(АОПЖ) или сочетание амилоидоза островков поджелудочной железы(АОПЖ), старческого церебрального амилоидоза (СЦА ) и старческого амилоидоза глаз(САГ).

                                Диагностика старческого амилоидоза.

1. Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины основывается на результатах морфологического исследования

2. С целью выявления амилоида необходимо окрашивание препаратов ткани красителем конго красный и последующей микроскопией в поляризованном свете.

3. Окончательный диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении конгофильных масс, обладающих способностью к яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном свете.

4. Для более точной диагностики амилоидоза применяют также метод окраски тиофлафином Т, который дает светло-зеленое свечение амилоида.

5. При системном амилоидозе результативна биопсия прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия пораженного органа.

                                        Список литературы.

1.Серов В. В. // Клин. геронт. –2015. – №1. – С. 3 – 8.;

2.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». М. «Медицина»,2016.;

3.Серов В. В., Зыкова Л. Д., Виноградова О. М. и др. // Арх. патол. – 1988. – Вып. 8. – С. 3–12.;

4. Руководство по геронтологии и гериатрии [Электронный ресурс]: руководство : в 4 т. Т. 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия / под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 720 с.;

5. Мушкамбаров Н. Н. Геронтология in polemico [Электронный ресурс]: монография /Н.Н. Мушкамбаров. - 2-е изд., стер. - М.: ФЛИНТА, 2015. - 467 с.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности