Report treatment of the most severe episode

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Дата                                                                    Номер пациента                                   Имя пациента                                                                           

Пол              Мужской c    Женский c

Возраст                Дата рождения (дд/мм/гг)            

Национальность:        Отец                                        Мать                                

Жалуетесь ли вы сейчас на кровотечения или синяки?

Да c

Нет c

Диагностировались ли когда-либо у Вас геморрагические заболевания?

Да c

Нет c

Диагноз:                        

Сколько у Вас членов семьи первой степени родства?               Сколько из них учится?

Скольким из них диагностированы геморрагические заболевания?          Подробнее:

Ваша группа крови: A c  B c  AB c  O c           Rh - c  Rh + c

Кто заполнял анкету? Отец  c      Мать c           Пациент  c

Менструации:            Не знаю c Да c  Когда начались: Нет c

Принимаете ли Вы оральные средства контрацепции?   Да c  Название препарата:  

Нет  c

Уточните, какие лекарства или травы вы принимали?

Название                     Дозировка Путь введения Частота приема Длительность

Информация о последней истории болезни:

Bleeding symptoms

Epistaxis

No

If Yes,

Trivial

Significant

Significant: Any nosebleed lasting for longer than 10

minutes OR requiring medical attention OR

occurring frequently (greater than 5 times per year).

AVERAGE PRESENTATION

Age of maximum severity                       0 - 4 years 4 - 8 years

8 - 12 years

12 - 16 years

16 - 20 years

Number episodes/year                            < 1 1 - 5

6 - 12

> 12

Duration of average single                      < 1 minute

episode                                                   1-10 minutes

> 10 minutes

Spontaneous?                                        Yes                                          No

Both nostrils?                                      Yes                                          No

After drug ingestion                             Yes                                          No

(e.g. aspirin)

Seasonal correlation                            Yes                                          No  Specify:

Cessation                                                spontaneous

after compression

by medical intervention

Required medical attention?                  Yes                                   No

If yes, please specify: Consultation only

Packing                                                                      # of times

Cauterization                                                           # of times

Antifibrinolytics                                                      # of times

Desmopressin                                                        # of times

Replacement therapy                                             # of times

Blood transfusion                                                  # of times

Notes

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте