Диагностика и лечение лекарственной гиперчувствительности.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 3Следующая ⇒

Клиническая картина.

Симптомы и признаки лекарственной аллергии варьируют в зависимости от пациента и лекарственного препарата, и один и тот же лекарственный препарат может вызвать различные реакции у разных пациентов. Наиболее серьезным проявлением является анафилаксия; чаще отмечаются экзантема (кореподобные высыпания), крапивница и лихорадка. Стойкие реакции на лекарственные препараты – реакции, которые рецидивируют в одной и той же части тела каждый раз при приеме одного и того же лекарственного препарата – возникают не часто.

Некоторые выраженные клинические синдромы:

Сывороточная болезнь: Данная реакция обычно начинается на 7–10-й день после контакта с лекарственным препаратом и проявляется лихорадкой, артралгией и сыпью. Механизм развития включает формирование комплексов препарат-антитело и активацию компонентов системы комплемента. У некоторых пациентов развивается выраженный артрит, отек или симптомы поражения ЖКТ. Симптомы купируются самостоятельно, их продолжительность составляет от 1 до 2 недель. Бета-лактамные и сульфониламидные антибиотики, декстран железа и карбамазепин чаще всего вызывают подобное состояние.

Гемолитическая анемия: данное состояние развивается в том случае, когда возникает реакция антитело–препарат–эритроцит или когда препарат (например, метилдопа) изменяет мембрану эритроцита, обнажая антигены, индуцирующие продукцию аутоантител.

DRESS – лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями : Данная реакция, также называемая синдромом лекарственной гиперчувствительности (СЛГ), может развиться даже через 12 недель после начала терапии определенным препаратом и может возникнуть после увеличения дозы. Симптомы могут сохраняться или повторяются в течение нескольких недель после прекращения использования препарата. У больных присутствует выраженная эозинофилия и часто развивается гепатит, экзантема, опухание лица, генерализованный отек и лимфаденопатия. Карбамазепин, фенитоин, аллопуринол и ламотриджин часто вызывают подобное состояние.

Реакция со стороны легких: Некоторые препараты индуцируют респираторную симптоматику (отличительную от хрипов, появляющихся при гиперчувствительности 1-го типа), ухудшение функции легких и другие легочные изменения ( Лекарственные поражения легких).

Реакции со стороны почек:Тубулоинтерстициальный нефрит – часто встречающаяся аллергическая реакция со стороны почек; метициллин, микробицидные препараты и циметидин часто вызывают подобное состояние.

Другие аутоиммунные симптомы: Гидралазин, пропилтиурацил и прокаинамид могут привести к развитию СКВ-подобного синдрома. Этот синдром протекает относительно благоприятно (с артралгией, лихорадкой и сыпью), либо достаточно тяжело (с серозитом, сильной лихорадкой и недомоганием), но щадя почки и ЦНС. Тестирование на антинуклеарные антитела имеет положительный результат. Пеницилламин может вызвать СКВ и другие аутоиммунные заболевания (например, миастению гравис). Некоторые препараты могут стать причиной васкулита, ассоциированного с перикулеарнымиантинейтрофильными цитоплазматическими антителами (p-ANCA). Эти антитела направлены против миелопероксидазы (МРО).

Кожные проявления лекарственной аллергии:

1. Макулопапулезные высыпания. Зудящие макулопапулезные высыпания преимущественно на туловище, внезапно появляющиеся через 7-10 дней от начала приема ЛС.

2. Крапивница.        Волдыри разного размера, различной локализации, единичные или множественные или сливные, исчезающие бесследно.

3. Ангиоотек. Безболезненный при пальпации отек с четкими границами, различной локализации, может сопровождаться крапивницей, кожным зудом.

4. Аллергическийваскулит. Петехиальные симметричные высыпания, оставляющие длительную пигментацию, обычно локализующиеся на голенях (чаще нижняя треть), лодыжках, ягодицах, руках. Лицо и шея обычно не поражаются.

5. Контактныйаллергическийдерматит. Эритема, отек, возможно образование везикул и булл на месте воздействия ЛС. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на кожу, которая не контактировала с ЛС.

6. Фиксированная эритема, многоформная эритема. Рецидивирующие разнообразные высыпания (эритематозные, буллезные, в виде отечных бляшек), разных размеров, с четкими границами, на одном и том же месте, после повторного применения причинно-значимого ЛС, возникающие, как правило, через 2 часа и сохраняющаяся 2-3 недели, оставляющие хроническую поствоспалительную пигментацию.

7. Фотодерматиты. Эритематозные высыпания на открытых частях тела, возможно образование везикул, булл.

8. Феномен Артюса-Сахарова. Местная аллергическая реакция (инфильтрат, абсцесс или фистула), возникающая через 7-9 дней или через 1-2 месяца после введения ЛС.

9. Эксфолиативная эритродермия. Жизнеугрожающее распространенное (более 50% поверхности кожи) поражение кожи в виде гиперемии, инфильтрации, обширного шелушения.

10. Узловатая эритема. Как правило, симметричные болезненные при пальпации подкожные узлы красного цвета, разного размера, чаще всего локализующиеся на передней поверхности голеней. Могутсопровождаться субфебрилитетом, легким недомоганием, артралгиями, миалгиями.

11. Острыйгенерализованныйэкзантематозныйпустулез. Распространенные стерильные пустулы на фоне эритемы, сочетающиеся с лихорадкой и лейкоцитозом в периферической крови, купирующиеся через 10-15 дней после отмены причинно-значимого ЛС.

Неспецифическая диагностика:

o Общий анализ крови (не строго специфично) – лейкоцитоз более 11 х 109/л, атипичные лимфоциты свыше 5%, эозинофилия более 1,5 х 109/л;

o Биохимический анализ крови – повышение АЛТ, повышение уровня триптазы в сыворотке

Для специфической диагностики ЛА используются тесты invitro и invivo. Тесты invitro являются безопасными. Но, к сожалению, ни один из этих тестов не может быть признан абсолютно информативным для диагностики ЛА.Диагностические тесты invitro применяются не только для выявления причинно-значимого ЛС, но и для определения характера реакции.

Специфическаяаллергодиагностикаinvitro тесты:

o определение антиген-специфических сывороточных Ig E-антител (при аллергических реакциях немедленного типа) для β-лактамов, мышечных релаксантов, инсулина, химопапаина и пр. Отсутствие циркулирующих Ig E к ЛС не исключает наличие ЛГ (УД–С);

o наличие положительного теста реакции бласттрансформации лимфоцитов или тест трансформации лимфоцитов с определением маркеров ранней и поздней активации (при аллергических реакциях замедленного типа) для β-лактамных антибиотиков, хинолинов, сульфаниламидов, противоэпилептических препаратов, местных анестетиков и пр.;

o наличие положительного теста активации базофилов (CAST (Cellularallergenstimulationtest), Flow-CAST (FAST) (flow-cytometricallergenstimulationtest) (при аллергических реакциях немедленного типа и неаллергической гиперчувствительности) для β-лактамов, НПВС, мышечных релаксантов и пр.

o определение генетических маркеров (HLA B*5701 – абакавир, НLA B*1502 – карбамазепин, HLA B*5801 – аллопуринол, HLA А*3101 – карбамазепин). Скрининг пациентов с определением HLA В*5701 снижает риск развития реакции на абакавир (УД–А). Следует учитывать, что отрицательный результат вышеперечисленных тестов не исключает возможности развития ЛГ. При этом возможны ложноположительные результаты (УД–С).

Тесты invivo относятся к провокационным тестам и проводятся непосредственно на больном. Тесты проводятся только в период ремиссии при отсутствии любых проявлений аллергической реакции.К провокационным тестам invivo относятся кожные тесты, тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕ ЭЛ) по А.Д. Адо, подъязычные тесты, введение препарата с постепенным увеличением дозы до терапевтической.

1. К кожным тестам относятся капельный, prick-тест, скарификационный, внутрикожный, аппликационный тесты. Внутрикожные тесты считаются более чувствительными, но при этом менее специфичными. Возможны ложноположительные результаты из-за раздражающего действия, гистаминолиберации (например, наркотические анальгетики и др.). Аппликационный тест (patchtest) применяют для диагностики реакций гиперчувствительности замедленного типа (проводит врач аллерголог-иммунолог в аллергологическом кабинете).

2. Подъязычный провокационный тест (проводит врач аллерголог-иммунолог в условиях стационара по показаниям).

3. Пероральный, или подкожный, или внутримышечный тесты проводятся строго по показаниям, при невозможности замены препаратом из другой группы, только в условиях стационара с отделением реанимации.

В настоящее время золотым стандартом для диагностики ЛА является проведение провокационных тестов invivo.

Ключевые особенности терапии при лекарственной аллергии:

o Прекратить прием препарата.

o Лечение, развившийся реакции.

o Идентифицировать и избегать приема ЛС с потенциальной перекрестной реактивностью.

o Записать точные детали реакции, и ее лечение.

o Если возможно, определить и рекомендовать пациенту безопасные альтернативные ЛС.При необходимости десенситизация (проводится редко).

o После купирования реакции показано обследование у врача аллерголога-иммунолога.

Препараты, применяемые при реакциях ЛГ:

1. Эпинефрин - 0,3 - 0,5 мл в/м, п/к ил в/в в 20 мл 40 % раствора глюкозы через каждые 20 мин (до 3 раз)

2. Преднизолон - 0,5 - 1 г\кг 1 - 3 раза в день

3. Антигистаминные препараты – Цетиризин 10 - 20 мг 1 раз в день; Хлоропирамин 2 - 4 мл 1 - 3 раза в день; Клемастин1 - 4 мл     1 - 3 раза в день

4. Солевые растворы - Натрия хлорид 900 - 1000 мл 1 - 2 раза в день; Декстроза 400 - 1000 мл 1 - 2 раза в день

5. Бета - 2 адреномиметики – Сальбутамол 2,5 - 5 мг за 1 - 3 введения в день через небулайзер

6. Бронхолитик – Аминофиллин 5,0 - 10,0 мл 1 - 3 раз в день

7. Препараты: вазопрессоры – Допамин 3 - 5 мл 1 - 3 раз в день

8. м-Холинолитики - Атропина сульфат П/к, в/м и в/в по 0,5 - 1мл. ВРД:0,001г,

9. альфа-адреномиметики - Фенилэфрин1 - 2 мл 1 - 3 раз в день

Список литературы:

o Реакции гиперчувствительности при лекарственной терапии - Академик РАМН, профессор , Ивашкин В.Т.16 Марта 2011

o https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/иммунология-аллергические-расстройства/аллергические-и-аутоиммунные-заболевания-и-другие-реакции-гиперчувствительности/гиперчувствительность-к-лекарственным-препаратам

o научная работа на тему «Лекарственная аллергия» И. В. Демко. ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф.В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д. м. н., проф. И. П. Артюхов; кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ПО, зав. - д. м. н., проф. И. В. Демко.

o https://diseases.medelement.com/disease/лекарственная-гиперчувствительность-с-различными-клиническими-проявлениями/14909

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США