о выборе медицинской организации

Главному врачу

Волосова С. В.

от гр.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения:

, пол

мужской

/

женский,

(число, месяц, год)

(нужное подчеркнуть)

законным представителем которого я являюсь:

выдан

(указать основание: а)несовершеннолетний ребенок; б)недееспособность; в)попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи к

ГБУЗ "ДСП N 41 ДЗМ".

(полное название медицинской организации)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) №

выдан страховой медицинской организацией

Домашний адрес:

по постоянной регистрации,

по временной регистрации,

по месту фактического проживания без регистрации

(нужное подчеркнуть)

Место регистрации:

дата регистрации: ______________

Прикреплен к медицинской организации:

(наименование)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)

Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность

регистрирующегося гражданина: серия

№

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

гражданином, законным представителем которого я являюсь, и согласие на использование моих персональных

данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участвовому принципу с учетом территориальной

доступности ознакомлен.

Личная подпись

(Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления:

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с " " ________________ 20 ______ года.

Участок №

Врач

Отказать в прикреплении в связи ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Волосова С. В.

(подпись)

" " _______________ 20 ______ года

М.П.

(Ф.И.О. главного врача)

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.

" " _______________ 20 ______ года

Получил копию заявления

(подпись)

(Ф.И.О.)

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров