Рис. Четвёртый этап сестринского процесса

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Приложение 1

Лекционный материал по теме:

Сестринский процесс: поэтапная схема

План лекции:

1. История возникновения сестринского процесса. Основные понятия и термины. Цели и задачи сестринского процесса. Этапы сестринского процесса.

2. I этап СП - сестринское обследование. Понятие субъективного обследования: цели, задачи, содержание субъективного обследования. Источники информации. Основные правила при проведении расспроса. Понятие объективного обследования: цели и задачи, понятия и термины объективного обследования. Необходимые условия для проведения объективного обследования. Содержание объективного метода обследования. Способы проведения объективного обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Методы дополнительного обследования.

3. II этап - сестринская диагностика (выявление проблем пациента). Классификация проблем. Понятие о сестринском диагнозе, отличие сестринского диагноза от врачебного. Цели и задачи сестринской диагностики.

4.  III этап - планирование сестринских вмешательств. Виды целей, Установление приоритетов при постановке сестринских диагнозов. Типы сестринских вмешательств.

5. IV этап – реализация плана сестринских вмешательств.

6.  V этап – оценка эффективности сестринских вмешательств. Задачи пятого этапа. Момент оценки, источники и критерии оценки. Аспекты оценки.

Сестринский процесс— это метод организации и оказания сестринской помощи, который включает в себя пациента и медсестру как взаимодействующих лиц. В основе сестринского процесса находится пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода. Слово «процесс» означает ход событий, в данном случае — последовательные действия, предпринятые сестрой при оказании помощи. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов и в настоящее время получило широкое развитие в современной американской, а с 80-х годов – и в западноевропейских моделях сестринского дела. Сестринский процесс несет новое понимание роли медсестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники», умения индивидуализировать и систематизировать уход. Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медсестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие устанавливаются отношения между медицинской сестры и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Цель сестринского процесса — поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей человека. Медсестра на основе собранной информации определяет нарушенные потребности пациента или его семьи и в связи с этим должна выявить проблемы для проведения должного ухода. Таким образом, медсестра в пределах своей компетенции помогает пациенту в удовлетворении «нарушенных потребностей» и решает, как помочь пациенту в коррекции и восстановлении нарушенных потребностей.

Сестринский процесс — процесс цикличный и его организационная структура предусматривает пять последовательных этапов, каждый из которых тесно взаимосвязан с остальными четырьмя.

Этапы сестринского процесса

I этап - сестринское обследование

II этап – выявление проблем пациента (сестринская диагностика)

III этап - планирование сестринской помощи

IV этап - реализация плана ухода

V этап - оценка результатов и (или) коррекция плана ухода.

    I этап сестринского процесса: сестринское обследование.

Цель обследования – получение информации о состоянии пациента. В основе сестринского обследования лежит принцип холизма, то есть целостного подхода к личности пациента с учетом не только его физических, но и психологических, интеллектуальных, социальных и духовных потребностей.

Методы обследования, необходимые для сбора информации могут быть субъективными, объективными и дополнительными.

Субъективное обследование включает в себя сбор данных о пациенте, получаемый в ходе проведения опроса, беседы (структурированного интервьюирования). Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

Источники информации при субъективном обследовании:

- сам пациент;

-родственники, знакомые, соседи по палате, случайные люди, свидетели случившегося;

- медицинский персонал: врачи, медицинские сестры, члены бригады скорой помощи, санитарки;

На основании полученных данных можно судить о состоянии здоровья пациента, факторах риска, особенностях заболевания, необходимости оказания пациенту сестринской помощи.

Пациент- основной источник субъективной и объективной информации о себе. В тех случаях, когда он недееспособен, находится в коматозном состоянии, либо это младенец или ребёнок, основным источником данных могут быть его родственники. Иногда они одни знают об особенностях состояния пациента до болезни и в период заболевания, о принимаемых им медикаментах, аллергических реакциях, приступах и т.п. Однако не стоит думать, что эта информация будет исчерпывающей. Из других источников могут быть получены иные данные, возможно, даже противоречащие данным основных. Например, супруг (супруга) может сообщить о напряжённой обстановке в семье, депрессии или пристрастии к спиртным напиткам, которые сам пациент отрицает. Информация, полученная от членов семьи, может повлиять на скорость и качество оказания медицинской помощи. В случае расхождения данных необходимо постараться получить дополнительные сведения от других лиц.

Медицинское окружение пациента - источник информации, основанной на поведении пациента, его реакции на лечение, полученной при проведении диагностических процедур, общении с посетителями. Каждый член медицинской бригады - потенциальный источник информации, он может сообщать и проверять данные, полученные из других источников.

Основная медицинская документация, необходимая сестринскому персоналу - карта стационарного или амбулаторного больного. Прежде чем приступить к опросу пациента, сестринский персонал подробно знакомится с такой картой. В случае повторной госпитализации интерес представляют предыдущие истории болезни, запрашиваемые в случае надобности в архиве. Это источник ценных данных относительно особенностей течения заболевания, объёма и качества оказанного сестринского ухода, психологической адаптации, реакций пациента на госпитализацию, негативных последствий, связанных с предыдущим пребыванием пациента в стационаре или обращением за медицинской помощью. В процессе знакомства сестринского персонала с историей заболевания пациента могут появиться гипотезы о возможных причинах его проблем (работа на вредном производстве, отягощённая наследственность, семейные неурядицы).

Нужную информацию также можно почерпнуть из документации с места учёбы, работы, службы, из медицинских учреждений, где наблюдается или наблюдался пациент.

Прежде чем запрашивать документацию или опросить третье лицо, необходимо разрешение на это пациента или его опекуна. Любая полученная информация конфиденциальна и рассматривается как часть официальной медицинской документации пациента. На завершающем этапе сбора информации сестринский персонал может воспользоваться специальной медицинской литературой по уходу за пациентом.

Субъективная информация - это сведения об ощущениях самого пациента относительно проблем со здоровьем. Например, жалобы на боли - субъективная информация. Пациент может сообщить о частоте боли, её характеристике, продолжительности, локализации, интенсивности. К субъективным данным относят сообщения пациента о чувстве беспокойства, физического дискомфорта, страхе, жалобы на бессонницу, плохой аппетит, недостаток общения и др.
    Сестринское обследование следует, как правило, за врачебным.
При проведении опроса необходимо применять специфические навыки общения, чтобы сфокусировать внимание пациента на состоянии его здоровья, помочь осознать те изменения, которые происходят или будут происходить в его образе жизни. Доброжелательное отношение к пациенту позволит ему справиться с такими проблемами, как недоверие к медицинскому персоналу, агрессия и возбуждение, снижение слуха, нарушение речи.

Цели проведения опроса:

- установление доверительных отношений с пациентом;

- ознакомление пациента с курсом лечения;

- выработка адекватного отношения пациента к состояниям беспокойства и тревоги;

- выяснение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

- получение ключевой информации, требующей углубленного изучения.
В начале опроса необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно.

Большинство пациентов, обратившись за медицинской помощью и особенно оказавшись в стационаре, испытывают тревогу и беспокойство. Они чувствуют себя беззащитными, страшатся того, что им предстоит, боятся того, что у них могут обнаружить, и поэтому надеются на участие и заботу, испытывают радость от оказанного внимания. Пациента необходимо успокоить, ободрить, дать нужные разъяснения и советы.

При опросе не только сестринский персонал, но и пациент получает нужную ему информацию. Если контакт установлен, пациент сможет задать интересующие его вопросы. Чтобы правильно ответить на них, необходимо попытаться понять чувства пациента. Особую осторожность необходимо проявлять, когда больные просят дать совет по личному вопросу. Возможность поговорить об этом с медицинским персоналом обычно важнее, чем сам ответ.

Если опрос проходит успешно, появляется возможность установить доверительные отношения с пациентом, вовлечь его в формулирование целей и составление плана сестринского ухода, решить вопросы относительно необходимости консультаций и обучения пациента.

Во время проведения опроса следует наблюдать за пациентом. Его поведение с членами семьи, медико-санитарным окружением поможет понять, согласуются ли данные, полученные посредством наблюдения, с выявленными при опросе. Например, в том случае, когда пациент утверждает, что не волнуется, но выглядит озабоченным и раздражительным, наблюдение даст возможность получить необходимую дополнительную информацию.

Слушая пациента и умело ведя с ним беседу, можно выяснить, что его беспокоит и какие у него проблемы, что стало, по его мнению, причиной его состояния, как это состояние развивалось, и что он думает о возможном исходе заболевания.
Все, что удаётся узнать, собирая анамнез, помогает оформить историю сестринского наблюдения за пациентом и выделить те проблемы, которым следует уделить особое внимание.

При субъективном обследовании выясняются:

- жалобы:

- анамнез болезни (Anamnesis morbi): начало заболевания, его течение, с чем оно связано, что пациент предпринимал самостоятельно, куда обращался за помощь, какие проводились исследования, их результаты, какая помощь была оказана;

- анамнез жизни (Anamnesis vitae): место рождения, условия жизни в детстве и юности (жилищные условия, питание), особенности физического и умственного развития, причинные факторы возникновения заболевания и условия, отягтяющие течение и исход заболевания; - сведения о перенесённых ранее заболеваниях: детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидпаротит, краснуха и др.), частые простудные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, травмы, операции, лечебные процедуры, переливание крови, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи;

- условия труда и быта (выясняются профессиональные вредности производства (химические, радиоактивные и т.д.);

- факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации и т.д.;

-семейно-наследственный анамнез;

-аллергологический анамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые химические вещества и др.;

- какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;

- есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;

- кто или что является поддержкой для пациента;

- как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения, физикального обследования (пальпация, перкуссия, аускультация), измерения показателей артериального давления, пульса, частоты дыхания, антропометрии. Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам обследования.

Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными; они не должны содержать спорных утверждений.

Основная задача объективного обследования органов и систем пациента - выявить те важные проблемы со здоровьем, которые в беседе с пациентом ещё не были упомянуты.

Объективную оценку состояния пациента начинают с общего осмотра, затем переходят к физикальному обследованию и определению показателей здоровья.

Общий осмотр позволяет оценить внешний вид пациента, положение, сознание, состояние кожи и видимых слизистых оболочек.

    Внешний вид и поведение пациента необходимо оценивать, используя данные наблюдений, сделанных при сборе анамнеза и обследовании. Хорошо ли пациент слышит голос медицинской сестры? Легко ли он двигается? Какая у него походка? Чем он занят в момент встречи, сидит или лежит? Что находится у него на прикроватном столике: журнал, открытки, молитвенник, емкость для сбора рвотных масс или вообще ничего? Предположения, сделанные на основе таких нехитрых наблюдений, могут помочь в выборе тактики сестринского ухода.
Необходимо обратить внимание на то, как пациент одет. Опрятен ли он? Есть ли запах, исходящий от него? Следует обратить внимание на речь пациента, проследить за выражением его лица, поведением, эмоциями, реакциями на окружающее, выяснить состояние сознания.

Состояние сознания пациента. При его оценке нужно выяснить, насколько адекватно тот воспринимает окружающую обстановку, как реагирует на медицинский персонал, понимает ли вопросы, которые ему задают, насколько быстро отвечает, не склонен ли терять нить разговора, замолкать или засыпать.
Различают сознание ясное, смутное, без сознания.

Ясное или чистое — адекватное восприятие окружающих событий и людей. Характеризуется: активным вниманием; развернутым речевым контактом; осмысленными ответами на вопросы; выполнением необходимых действий; самопроизвольным открыванием глаз; быстрой и целенаправленной реакцией на любые раздражители; сохранностью ориентации в пространстве.

Смутное сознание характеризуется проявлением равнодушного и безразличного отношения к своему состоянию; на заданные вопросы реагирует верно, но с задержкой ответа, плохо ориентируется в окружающем мире; при ответах на вопросы реагирует медлительно и вяло, отвечает невпопад; может заснуть в процессе разговора.

Без сознания. Характеризуется полной утратой сознания и глубокой спячкой; человек абсолютно не реагирует на крики, болевые импульсы и физические касания; полностью утрачены рефлексы.

Положение пациента. Оно зависит от общего состояния. Различают три вида положения пациента: активное, пассивное и вынужденное.
Пациент, находящийся в активном положении, легко его изменяет: садится, встаёт, передвигается, обслуживает себя. В пассивном положении пациент малоподвижен, не может самостоятельно повернуться, поднять голову, руку, изменить положение тела. Такое положение наблюдают при бессознательном состоянии пациента или состоянии гемиплегии, а также в случаях крайней слабости. Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния. Например, при боли в животе он поджимает колени, при одышке сидит с опущенными вниз ногами, придерживаясь руками за стул, кушетку, кровать.

Окраска кожных покровов здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина), может быть обусловлена врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Обычно характеризуется как «обычного цвета».

Выделяют следующие разновидности окраски кожных покровов: бледная, красная, желтушная, синюшная.

Бледная окраска кожи может возникать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюдается при анемии. Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недостаточным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстройствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).

Покраснение кожи (гиперемия) может наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный. распространенный характер и наблюдается у больных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и наблюдаться при лихорадочных состояниях, ожогах, при рожистом воспалении, а также у лиц, постоянно работающих на улице.

Желтушная окраска кожи обусловлена накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи. Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизистые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.

Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также - при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения и обусловливающих хроническую гипоксию.

Эластичность и тургор (упругость) кожи. Необходимо определить, легко ли кожа собирается в складку (эластичность) и быстро ли она расправляется после этого (тургор). Часто применяемый способ для оценки упругости кожи - пальпация.
Снижение эластичности и упругости кожи, её натянутость наблюдают при отёках, склеродермии. Сухая и неэластичная кожа может свидетельствовать об опухолевых процессах и обезвоживании организма. Необходимо учитывать, что с возрастом эластичность кожи человека снижается, появляются морщины.

Антропометрия— измерение основных физических показателей человека. Включает в себя измерение роста, определение массы тела, измерение окружности грудной клетки.

Наблюдая за дыханием, необходимо определить частоту, глубину, ритм дыхательных движений и оценить тип дыхания.

Частота дыхательных движений (ЧДД) - количество дыхательных движений за 1 мин. Одним дыхательным движением считают совокупность вдоха и следующего за ним выдоха. ЧДД у взрослого человека в покое составляет 16-20 в мин. У тренированных людей и спортсменов частота дыхательных движений может уменьшаться до 6-8 в мин.

По глубине дыхание может быть поверхностным, умеренной глубины и глубоким (зависит от объема вдыхаемого воздуха). Факторы приводящие к учащению сокращений сердца, могут вызывать увеличение глубины и учащение дыхания. Это — физическая нагрузка, повышение температуры тела, сильное эмоциональное переживание, боль, кровопотеря и др.

Ритм определяют по интервалам между вдохами. В норме дыхательные движения ритмичны. При патологических процессах дыхание аритмичное. Типы дыхания: грудное, брюшное (диафрагмальное) и смешанное.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, глубину, ритм дыхания.

Наблюдение за дыханием больного следует проводить незаметно для него, т.к. он может произвольно изменить частоту, глубину и ритм дыхания. Вы можете сказать пациенту, что исследуете его пульс, используя так называемый «отвлекающий маневр».

Пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сердечного цикла.  

Артериальный пульс может быть центральным (на аорте, сонных артериях) или периферическим (на височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерии, тыльной артерии стопы и т.п.). Характер пульса зависит как от величины и скорости выброса крови сердцем, так и от состояния стенки артерии, в первую очередь ее эластичности. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии. Прежде чем исследовать пульс, нужно убедиться, что человек спокоен, не волнуется, не напряжен, его положение комфортное. Если пациент выполнял какую-то физическую нагрузку (быстрая ходьба), перенес болезненную процедуру, получил плохое известие, исследование пульса следует отложить, поскольку эти факторы могут увеличить частоту и изменить другие свойства пульса.

Характеристики пульса:

Частота - число пульсовых колебаний за 1 минуту, В покое у здорового человека пульс 60-80 в мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) число пульсовых волн увеличивается (тахисфигмия), а при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс редкий (брадисфигмия).

Ритм - определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания возникают через равные промежутки времени, следовательно, пульс ритмичный. При нарушении ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн — аритмичный пульс. У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени.

Наполнение - зависит от систолического объема крови. Характеризуется наполнением артерии кровью, может быть слабого наполнения и удовлетворительного наполнения.

Напряжение - определяют по той силе, с которой исследователь должен прижать лучевую артерию, чтобы полностью прекратились ее пульсовые колебания. Напряжение пульса зависит от артериального давления. При нормальном АД артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного напряжения. При высоком артериальном давлении артерию сжать труднее - такой пульс называют напряженным, или твердым. В случае низкого давления артерия сжимается легко - пульс мягкий.

    Артериальное давление – давление, которое оказывает находящаяся в артерии кровь на её стенку. Величина давления колеблется. Наиболее высокого уровня оно достигает в период систолы (сокращения сердца), а во время диастолы (расслабления) становится наименьшим.У здорового взрослого человека артериальное давление в зависимости от возраста колеблется от 100/60 мм рт. ст. до 140/90 мм рт. ст. Физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение вызывают повышение артериального давления.

     К дополнительному обследованию относят данные лабораторных и инструментальных обследований.

Конечный результат первого этапа - документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Все полученные данные о пациенте заносятся в карту сестринского обследования, разработанным учебным образовательным учреждением. Изложению информации, полученной от пациента, как правило, предшествуют определённые сведения, носящие вводный характер.
Анкетные данные (возраст, пол, место жительства, род занятий) позволят не только установить, кем является пациент, но и получить примерное представление о том, что это за человек, и какие проблемы со здоровьем у него могут быть.
(Приложение 2).

Второй этап сестринского процесса: выявление проблем пациента. Этот этап определяется как постановка сестринского диагноза. Проблемы пациента возникают в случае невозможности удовлетворить свои потребности.

Цель этапа – установить существующие и потенциальные проблемы, возникающие у пациента как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезнь; выявить причины, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые помогли бы предупреждению или разрешению этих проблем.

Второй этап сестринского процесса начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.
Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов.

Классификация проблем пациента.

В рамках сестринского процесса рассматривают не заболевание, а возможные реакции пациента на болезнь и своё состояние.

По статусу эти реакции могут быть:

- физиологическими (задержка стула, связанная с адаптацией к условиям стационара);

- психологическими (недооценка тяжести своего состояния; беспокойство, вызванное недостатком информации о заболевании);

- духовными (выбор новых жизненных приоритетов в связи с заболеванием; проблема добровольного ухода из жизни на фоне неизлечимого заболевания; проблемы взаимоотношений с родственниками, возникающие в связи с болезнью);

- социальными (самоизоляция, связанная с ВИЧ-инфицированием).

Проблема пациента и сформулированный на её основе сестринский диагноз могут относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает и/или учится и к государственным службам, особенно службам социальной помощи инвалидам. Например, в такой проблеме пациента, как «социальная изоляция, связанная с ограничением возможности передвижения» могут быть повинны как члены семьи, так и государство.

В зависимости от времени появления сестринские диагнозы (проблемы пациента) делятся на существующие и потенциальные. Существующие (отсутствие аппетита, головная боль и головокружение, страх, беспокойство, диарея, дефицит самообслуживания и т.п.) имеют место в данный момент, «здесь и сейчас». Потенциальные проблемы (риск аспирации рвотными массами, риск обезвоживания по причине неукротимой рвоты и диареи, высокий риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и сниженным иммунитетом, риск развития пролежней и т.п.) могут появиться в любой момент. Их возникновение необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала.

Как правило, сестринских диагнозов при одном заболевании может быть сразу несколько. При артериальной гипертензии наиболее вероятны головная боль, головокружения, тревожность, недооценка своего состояния, дефицит знаний о заболевании, высокий риск осложнений. Врач устанавливает причины, намечает план и назначает лечение, а сестринский персонал помогает пациенту адаптироваться и жить с хроническим заболеванием.

Во время сестринского диагностирования учитывают все проблемы пациента, которые могут быть устранены или скорректированы сестринским персоналом. Затем их ранжируют в порядке значимости и приступают к их решению, начиная с наиболее важных. При установлении приоритетов может быть использована пирамида потребностей А. Маслоу. Следует помнить, что, если нет экстренных физических нарушений, угрозу здоровью и жизни пациента может представлять нарушение удовлетворения его психологических, социальных, духовных потребностей.

Сестринские диагнозы классифицируют по значимости:

- на первостепенные, т.е. главные, по мнению, прежде всего, самого пациента, связанные с риском для жизни и требующие неотложной помощи;

- промежуточные - неопасные для жизни, однако способствующие ухудшению течения заболевания и увеличению риска осложнений;

- второстепенные - не имеющие прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Пациент, по возможности, должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке диагнозов. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения.

При серьёзных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных диагнозов на себя. Так, диагноз «риск суицида» нередко ставят без участия пациента, либо при участии его родственников.

Когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации.

Преждевременные выводы могут стать причиной неверного диагноза, а значит, неэффективного сестринского ухода.

Все, о чём сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами пациентов, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п.

Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.

Например: В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.

Пациенты могут обращаться в лечебное учреждение не только для выявления характера патологии, обследования и лечения, но и для поддержания и укрепления здоровья. Поддержка здоровья человека и предупреждение заболеваний занимают все большее место в деятельности сестринского персонала, становятся одними из важнейших направлений его работы. При планировании сестринского процесса в этом случае необходимо решать проблемы, которые связаны с необходимостью изменения отношения пациента к состоянию здоровья, характера питания, привычного образа жизни, интенсивности физических и психологических нагрузок, с последствиями пережитых травм. Например, стрессовые ситуации, гиподинамия, переедание, курение расценивают как факторы риска развития целого ряда заболеваний, и в первую очередь - артериальной гипертензии ещё в молодом возрасте, осложнения которой приводят пациентов к инвалидности или летальным исходам. Сестринский персонал входит в число основных сотрудников школ здоровья и реабилитации, где главное направление работы - обучение пациентов ведению правильного образа жизни.

Пример решения задачи на выявление и формулировку проблем пациента
В хирургическое отделение стационара поступила Корикова Е.В., 45 лет, с диагнозом «обострение хронического холецистита, холестаз». Доставлена машиной скорой помощи из дома в сопровождении мужа. Предъявляет жалобы на сильную боль в правом подреберье с иррадиацией в спину: «У меня никогда так сильно не болело. Я не могу терпеть эту боль. Доктор думает, что это желчный пузырь».
Дома приняла две таблетки анальгина, но это не помогло, присоединилась тошнота. Связывает появление боли с приёмом жирной пищи. Утверждает, что за последние пять лет прибавила в массе тела 10 кг, диеты не придерживается, от масляной и жирной пищи её тошнит, иногда рвёт. Питается регулярно, иногда съедает что-либо ночью. Говорит, что несколько подобных приступов было в прошлом году, боли продолжались несколько часов и стихали сами собой. За помощью не обращалась. Медикаментами обычно не пользуется. Аллергологический анамнез без особенностей, вредные привычки отрицает. Проявляет беспокойство по поводу госпитализации, так как никогда раньше не лечилась в больнице. В семье трое детей-школьников. Проживают в благоустроенной квартире.

Объективно: нормальное телосложение, питание усиленное, масса тела - 95 кг, рост - 168 см, должная масса - 66-74 кг. Кожные покровы обычной окраски, отёков нет. Температура - 37 °С. ЧДД - 28 в минуту, говорит, что затруднений при дыхании не ощущает; ЧСС - 96 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения. В ситуации ориентируется, проворная, грамотно и чётко отвечает на вопросы.

Ведёт себя неспокойно, в глазах слезы, руки дрожат.
Необходимо провести анализ собранной информации, выявить проблемы пациентки, сформулировать сестринские диагнозы и расставить их в порядке значимости.

Алгоритм решения задачи.

1. Источник субъективной и объективной информации в данном случае - сама пациентка.
2. Полученные данные при обследовании позволяют медицинской сестре выявить нарушение удовлетворения потребностей в питании, дыхании (ЧДД - 28 в минуту, ЧСС - 96 в минуту), физической и психологической безопасности.
3. Причина нарушения потребностей и появления проблем со здоровьем пациентки - обострение хронического холецистита, спровоцированное приёмом жирной пищи.
4. Отсутствие обращений к врачу, несмотря на приступы боли, беспокоившие пациентку в течение последнего года, несоблюдение диеты говорят о недооценке ею состояния своего здоровья. Адекватная реакция пациентки на госпитализацию и информация о детях-школьниках дают право надеяться на благополучный исход заболевания, создание мотива для поддержания здорового образа жизни пациентки и профилактики обострений.

5.Сестринские диагнозы (проблемы пациентки).

- Сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, подтверждаемая тахикардией, тахипноэ, неспокойным поведением, дрожанием рук, плачем, вызванная обострением хронического холецистита из-за нарушения диеты.
(Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода на снижение боли).

- Беспокойство по поводу госпитализации, связанное с отсутствием опыта пребывания в стационаре. (Формулировка отражает единичную проблему пациентки, даёт направление ухода, нацеленное на скорейшую адаптацию пациентки к условиям стационара).
- Риск повторных обострений, связанный с дефицитом знаний о своём заболевании.

(Формулировка отражает единичную проблему пациентки, выявленную на основе анамнеза жизни и заболевания, и предполагает включение в план сестринского ухода мероприятий по обучению пациентки).

- Изменённое чрезмерное питание пациентки, связанное с недооценкой собственного состояния здоровья. (Формулировка отражает одну проблему пациентки и даёт направление сестринскому уходу на снижение массы тела).

Первостепенный по важности диагноз в данном случае - сильная боль. Только уменьшив или устранив болевые ощущения пациентки, можно сделать её полноценным участником сестринского процесса. Затем следует приступить к решению менее существенных проблем: уменьшить беспокойство пациентки по поводу госпитализации и пополнить её багаж знаний о заболевании и вреде чрезмерного питания.

Выявленные и сформулированные проблемы - сестринские диагнозы - фиксируют в соответствии с приоритетами в карте сестринского ухода, которая оформляется на каждую выявленную проблему (Приложение 3).

Третий этап сестринского процесса включает в себя формулирование целей и планирование ухода.

Цель этапа – определение ожидаемых результатов (целей) сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение. Определение целей оказания помощи дает направление для планирования конкретных сестринских вмешательств.

Анализ данных, полученных во время медицинского обследования, даёт основание сестринскому персоналу ставить диагнозы, отражающие индивидуальные реакции пациентов на болезнь или своё состояние. После выявления проблем и определения их приоритетности, следующая ступень сестринского процесса - планирование. Его начинают с определения цели. В сестринской практике цель - ожидаемый положительный результат сестринских вмешательств по решению конкретной проблемы пациента.

Любое действие по уходу за пациентом нацелено на результат, поэтому определение целей необходимо для выбора направления ухода в каждом конкретном случае и для оценки эффективности сестринских действий.

При определении целей сестринских действий можно использовать стандарты сестринской практики по типичным проблемам пациентов.

 Примеры стандартов: ОСТы: «Протокол ведения больных. Пролежни», «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность», «Протокол ведения больных. Чесотка». Стандарты - базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей вне зависимости от конкретной ситуации; формальное описание ожидаемых сестринских вмешательств.
Сестринский персонал должен уметь при составлении индивидуального плана ухода применить стандарт к конкретной клинической ситуации. Можно исключить любой пункт стандарта из индивидуального плана или включить дополнительный, не предусмотренный в стандарте, при условии логического обоснования своей точки зрения. Определение и формулирование целей сестринских действий требуют самостоятельных суждений и должны проходить с согласия пациента и его семьи.

Для определения целей и планирования ухода необходимо вовлекать пациента. Только в этом случае его можно признать активным участником сестринского процесса. Участие пациента в определении целей должно быть так же независимо, как в определении приоритетов и принятии решений. Задача сестринского персонала - направлять и защищать пациента, тем самым предотвращая ухудшение его здоровья. Когда пациент не в состоянии принять участие в определении целей, необходимо по возможности привлекать родственников. К таким состояниям относят: кому, дезориентацию, инсульт с парализацией и потерей речи и т.п. В ряде случаев медицинские сестры, осуществляющие уход, определяют цели самостоятельно.

Цели ухода должны отражать не только насущные проблемы, но и меры по реабилитации пациентов и предотвращению развития заболеваний. Цели, сосредоточенные на пациенте, - особый критерий, отражающий состояние здоровья пациента, когда ему не нужно лечение и он независим в повседневной жизни.

Требования к постановке целей:

- реальность и достижимость;

- диагностичность (возможность проверки достижения);

- временные пределы (указание сроков достижения целей).

В структуре целей должны быть отражены:

– конкретное действие;

– критерий – дата, время и т.д.;

– условие – с помощью кого или чего будет достигнут результат.

Есть два вида целей для пациентов: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены в короткий период времени, обычно за одну-две недели. При существующей системе здравоохранения, когда продолжительность пребывания пациента в стационаре ограничена более короткими сроками, цели дают направление ухода для ведения пациента в острой стадии заболевания.

Долгосрочные цели могут быть достигнуты к выписке или позже, по возвращению домой, за более длительный промежуток времени. Эти цели обычно направлены на реабилитацию и предотвращение обострений, приобретение определённых знаний о здоровье. Если сестринский персонал не планирует долгосрочные цели, уход прекращают в день выписки. Определение целей ставит компоненты плана в определённые рамки. С помощью целей сестринский персонал способен проводить уход, оптимально используя ресурсы и время. Сформулированные цели записываются в карту ухода.

Рис. Третий этап сестринского процесса

После формулировки целей сестринский персонал составляет письменный план ухода за пациентом. План - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробный перечень специальных действий, направленных на достижение целей по определённой проблеме пациента в конкретной ситуации.

Задачами планирования являются:

1. Составление письменного руководства (плана) по уходу за пациентом.

2. Координирующая роль плана, обеспечивающая преемственность в работе медицинской сестры с другими специалистами здравоохранения.

3. Определение критериев оценки.

4. Учет всего оборудования и необходимых материалов по уходу.

5. Включение нужд пациента после выписки из стационара по реабилитации.

Существуют три типа сестринских вмешательств, которые можно включить в сестринский план ухода и наблюдения за пациентом: независимые, зависимые и взаимозависимые.

Планирование ухода необходимо проводить на основе стандартов сестринской практики. Но в стандарт нельзя включить разнообразие клинических ситуаций, поэтому в каждом конкретном случае план ухода отражает индивидуальность пациента.
Одна и та же проблема может быть у пациентов с различной патологией. Эффективность решения проблемы определяют разные действия. Например, ишурия, связанная с аденомой предстательной железы, и ишурия в послеоперационном периоде требуют различных вмешательств со стороны сестринского персонала, но в том и другом случае для них характерна острая задержка мочи.

В первом случае будут преобладать зависимые и взаимозависимые действия сестры, направленные на опорожнение мочевого пузыря:

- медсестра успокоит пациента;

- медсестра по назначению врача выведет мочу катетером;

- медсестра измерит количество выделенной мочи, оценит её визуально и в случае наличия примесей сообщит об этом врачу;

- медсестра обеспечит дальнейшее наблюдение за пациентом;

- медсестра будет ассистировать врачу в случае прокола мочевого пузыря при отсутствии возможности вывести мочу катетером.

Во втором случае (ишурия обусловлена рефлекторной задержкой мочи) прежде всего преобладают независимые действия:

- медсестра успокоит пациента;

- медсестра проведёт мероприятия, способствующие самостоятельному опорожнению мочевого пузыря (обучит пациента использовать судно и мочеприёмник, изолирует его ширмой, включит кран в палате, подмоет пациента тёплой водой);

- медсестра проведёт катетеризацию мочевого пузыря по назначению врача, если пациент не в состоянии помочиться самостоятельно.

К разработке планов ухода сестринский персонал подключает пациента и его родственников. Семья часто - основной рычаг в достижении целей ухода.
Результат планирования - «живой» план ухода, где отражена динамика самочувствия пациента, цели и объём оказанной сестринской помощи, предусматривающий все виды сестринских вмешательств и реакцию пациента на уход. Планирование - мыслительный процесс, заставляющий думать, рассуждать, анализировать. Это прекрасная возможность научиться сопоставлять, объединять, формулировать и фиксировать знания и результаты исследования письменно. Именно поэтому грамотный план ухода - мерило качества работы и профессионализма сестринского персонала.

Цели ухода и планирование мероприятий по достижению целей регистрируют в карте сестринского ухода (Приложение 2).

Четвертый этап сестринского процесса - реализация плана ухода.

Выполнение плана ухода в теории следует после планирования сестринских действий. Однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования. Прибегать к немедленному выполнению необходимо только в тех случаях, когда есть прямая угроза физиологическому или психологическому состоянию пациента. Примерами такого состояния могут быть нестерпимая острая боль, эмоциональный срыв, вызванный неожиданной смертью близкого человека, неукротимая рвота, внезапная остановка сердца и т.д.

Выполнение - это такое поведение сестринского персонала, которое направлено на достижение ожидаемого результата ухода вплоть до его завершения.Выполнение включает:

- оказание помощи, физической и психологической;

- управление деятельностью по самоуходу;

- обучение и консультирование пациента и его семьи;

- оценку работы всей бригады;

- фиксирование и обмен важной для лечения информацией.

Выполнение- непрерывный и взаимосвязанный с другими этапами сестринского процесса этап. Выполнение само по себе уже процесс. В ходе выполнения сестринский персонал многократно встречается с пациентом, переоценивает его состояние, в случае необходимости осматривает, изменяет существующий план ухода, намечает и осуществляет вмешательства, связанные с уходом. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс начинается заново, так как проблемы пациента подвержены изменениям под воздействием обстоятельств, лечения и сестринских вмешательств. Для успешного выполнения плана сестринский персонал должен хорошо знать все типы сестринских вмешательств, владеть техникой проведения конкретных действий по уходу, входящих в компетенцию сестринского персонала.

Сестринское вмешательство - это любое действие сестринского персонала, которое приводит в действие план ухода или любую задачу этого плана. Это могут быть: поддержка, лечение, забота, обучение и пр.

Виды сестринских вмешательств и их характеристика:

независимые – действия, выполняемые медсестрой в соответствии с ее самостоятельными профессиональными решениями, без непосредственных указаний и назначений со стороны врача;

зависимые – действия, выполняемые медсестрой на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением;

взаимозависимые – взаимные действия медицинской сестры с врачом, другими работниками здравоохранения, родственниками пациента и т.д.

Пациенту могут потребоваться от медицинской сестры вмешательства в виде:

- поддержки;

- лечения;

- заботы о текущих условиях;

- обучения пациента;

- заботы по предотвращению возможных проблем со здоровьем.

Ответственность медицинской сестры при всех видах вмешательств одинаково высока. Выполнение действий осуществляется медсестрой в соответствии с разработанным ею планом. Каждый этап сестринского процесса документируется, данные вносятся в карту сестринского ухода.

Помимо этого, есть специальные правила, определяющие поведение сестринского персонала в экстремальной ситуации, например, в отделениях реанимации и процедурных кабинетах предусмотрена инструкция, направленная на оказание помощи для выведения пациента из анафилактического шока. Наличие таких стандартов и инструкций даёт легальную возможность вмешиваться в процесс лечения в интересах пациента.

Сестринский персонал, осуществляя уход, использует все типы сестринских действий. Ошибочно мнение, что медсёстры ответственны только за то, что делают без указки врача. Ответственность сестринского персонала одинаково велика при выполнении любого типа вмешательств.

Непосредственные действия по уходу, например смена одежды и постельного белья, инъекции, отсасывание слизи из трахеотомической трубки, введение уретрального катетера, требуют от сестринского персонала определённых психомоторных навыков. Медицинская сестра несёт профессиональную ответственность за правильное выполнение этих действий. Отсутствие опыта и должной квалификации не может выступать оправданием в случае причинения пациенту вреда в результате любого сестринского вмешательства.

Регистрация сестринских вмешательств в карте сестринского ухода - также определённый вид сестринской практики.

В карте следует фиксировать информацию о проведённом вмешательстве либо процедуре (например, «Проведена беседа...», «Выполнена инъекция...», «Поставлена клизма») и реакции пациента на уход. Регистрация реакции пациента на сестринские вмешательства может дать основание на проведение дополнительных мероприятий по уходу за пациентом. Например, осуществляя уход за пациентом с целью профилактики пролежней, после очередной смены положения тела через 2 ч медсестра обратила внимание на выраженное покраснение кожи в области крестца. Такая реакция требует дополнительных мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего поражения кожи и восстановительное лечение.

В сестринской истории болезни чаще регистрируются действия сестринского персонала, имеющие непосредственное влияние на лечебный процесс и прогноз заболевания. Вмешательства, связанные с уходом чаще передаются устно от одной медсестры к другой или к другим членам медицинской бригады. Медсёстры общаются при передаче смены, переводе пациента в другое отделение или стационар. В любом случае, устно или письменно, связанная с уходом за пациентом информация должна быть передана с учётом критериев эффективного вербального сообщения.

Осуществляя уход за пациентом, сестринский персонал должен гарантировать качество и безопасность проводимых мероприятий, стремиться к совершенству техники выполнения.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов