Локо­региональный рецидив и отдаленные метастазы

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 4Следующая ⇒

Стадия II

T2N0M0

Стадия III

T3N0M0 T1-3N1M0

Стадия IVA

T1-3N2M0 T4aN0-2M0

Стадия IVB

T4bNлюбаяM0 TлюбаяN3M0

Стадия IVC

TлюбаяNлюбая M1

Лечение

• Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход. Диета пациента должна быть должным образом скорректирована и со- блюдена. Перед проведением лучевой терапии пациенты должны быть осмо- трены стоматологом и при необходимости получить соответствующее лечение.

• Лечение зависит от локализации первичной опухоли и ее распространенно- сти. Плоскоклеточный рак придаточных пазух носа и носоглотки встречается редко, поэтому пациентов с такими локализациями обычно не включают в кли- нические исследования, по результатам которых разрабатываются рекоменда- ции, основанные на принципах доказательной медицины. Таким образом, эти локализации не включены в данные клинические рекомендации. При ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение и дистанционная лу- чевая терапия (или брахитерапия) одинаково эффективны с точки зрения ло- корегионарного контроля заболевания. Однако данный вывод основывается только на результатах ретроспективных клинических исследований, посколь- ку рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не прово- дилось. Современная лучевая терапия должна проводиться в трехмерном кон- формном режиме или с модулируемой интенсивностью.

• Стандартным подходом лечения местнораспространенных операбельных опу- холей (III и IV стадии) является хирургическое лечение с реконструкцией и последующей лучевой (ЛТ) или химиолучевой терапией (ХЛТ) с включением производных платины в монорежиме (для пациентов из группы высокого ри- ска: прорастание капсулы лимфоузла или наличие опухолевых клеток по краю резекции) [I,A]. Однако для операбельных пациентов, хирургическое лечение которых, может привести к значительному ухудшению качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, калечащие операции не оправданы, таким па- циентам рекомендовано проведение одновременной ХЛТ.

• Одновременная ХЛТ является стандартом лечения пациентов с неоперабель- ными опухолями [I,A]. Лучевая терапия, проводимая одновременно с цетукси- мабом, продемонстрировала более высокую частоту ответа, безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с лучевой терапией [II, B]. Прямого срав- нения эффективности комбинации ЛТ с цисплатином или цетуксимабом не проводилось, что осложняет принятие решения в пользу того или иного под- хода. С другой стороны следует помнить о том, что результаты одновремен- ной ХЛТ основаны на большом числе пролеченных пациентов (тысячи), это лечение токсично и эго эффективность у пожилых пациентов сомнительна. С другой стороны эффективность комбинации ЛТ с цетуксимабом была оценена на небольшом числе пациентов (двести), эффективность была похожей или бо-

лее высокой, чем для одновременной ХЛТ. Комбинация с цетуксимабом была менее токсичной, однако, ее эффективность у пожилых пациентов также под вопросом.

• Роль индукционной терапии была пересмотрена, поскольку комбинация на основе таксанов и производных платины (TPF) продемонстрировала более вы- сокую эффективность в лечении местно-распространенного рака по сравне- нию с комбинацией платины и фторурацила (PF) [I, A]. Однако, в настоящее время, индукционная химиотерапия не считается стандартным подходом в лечении местно-распространенного рака. Индукционная химиотерапия с по- следующей ХЛТ (так называемая последовательная ХЛТ) все еще изучается. Токсичность данного метода может быть значительной, что негативно отража- ется на результатах лечения.

• Индукционная химиотерапия по схеме TPF с последующей лучевой терапий может быть вариантом органосохранного лечения местнораспространенного рака гортани или гортаноглотки у пациентов, ответивших на лечение, в про- тивном случае выполняется ларингоэктомии [II, A]. Другой вариант лечения — это ХЛТ. По данным одного рандомизированного исследования одновремен- ная ХЛТ позволяет добиться более высокой частоты сохранения гортани в течение первых двух лет после окончания лечения, не влияя при этом на выжи- ваемость, по сравнению с индукционной ХТ + ЛТ (у пациентов, ответивших на лечение) или только ЛТ [II A].

• Выбор органосохранного лечения, на основе индукционной ХТ или одновре- менной ХЛТ зависит от различных факторов (анатомическая локализация, предполагаемая комплаентность пациента/переносимость лечения, соматиче- ский статус и др.). Кроме того, не каждому пациенту может быть проведено органосохранное лечение. Пациентам с массивной опухолью, распространя- ющейся на хрящи гортани, такое лечение не показано. Оба варианта лечения (на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ) не оказывают негатив- ного влияния на безрецидивную и общую выживаемость, поскольку в случае неэффективности возможно проведение хирургического вмешательства по жизненным показаниям [II, A]. Не смотря на это, у пациентов подвергнутых комбинированным методам лечения, отмечено снижение частоты отдаленного метастазирования.

• В отдельных случаях при локализованных рецидивах могут быть рассмотре- ны хирургический подход (при операбельной опухоли) или повторная лучевая терапия. Для большинства больных стандартным методом является паллиатив- ная химиотерапия. Пациентам с хорошим соматическим статусом в качестве первой линии терапии может быть рекомендована комбинация цетуксима- ба с цисплатином или карбоплатином + 5-ФУ, которая продемонстрировала увеличение продолжительности жизни, по сравнению с PF [II, A]. Пациентам, которые не смогут перенести полихимиотерапию, может быть проведена монохимиотерапия.

• Стандартным может считаться еженедельное введение метотрексата [I, А]. Поскольку не было проведено прямого сравнения эффективности метотрек- сата и таксанов в монотерапии, сложно утверждать о целесообразности при- менения последнего в монорежиме. Цетуксимаб менее токсичен, а его актив- ность сравнима с метотрексатом.

Наблюдение

• Ответ на лечение должен оцениваться путем клинического обследования и применением КТ или МРТ области головы и шеи в зависимости от метода, ко- торый применялся до лечения.

• Оценка ответа на ЛТ или одновременную ХЛТ может быть выполнена при по- мощи ФДГ-ПЭТ (или ПЭТ-КГ), на основании которых можно решить вопрос о целесообразности шейной лимфодиссекции.

• Цель наблюдения — раннее выявление потенциально курабельных локорегио- нальных рецидивов и вторых опухолей. Физикальное обследование с радиоло- гическими методами визуализации должны быть выполнены при подозрении на рецидив. При неоднозначных результатах обследования особенно после ХЛТ может быть применен ФДГ-ПЭТ. В таких ситуациях прогностическая ценность отрицательного результата более значима, чем положительного.

• В то же время особое внимание должно быть уделено побочным эффектам от лечения, среди которых нарушение глотания и дыхания. Ежегодно должно проводиться рентгеновское исследование органов грудной клетки. Через 1, 2 и 5 лет после облучения шеи рекомендуется оценивать функцию щитовидной железы (уровень сывороточного ТТГ).

ЛИТЕРАТУРА

1. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press 2005.

2. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemo- therapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1945–1952.

3. Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced squa- mous cell head and neck cancer: 5-year survival data from a phase III randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010; 11: 21–28.

4. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004; 350: 1937–1944.

5. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press  2004.

6. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ pres- ervation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091–2098.

7. Forastiere AA, Metch B, Schuller DE et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1992; 10: 1245–1251.

8. Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8636–8645.

9. Pignon Aure lie le Maitre JP, Maillard E et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009; 92: 4–14.

10. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1705–1715.

11. Sant M, Allemani C, Santaquilani M et al. Survival of cancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009; 45: 931–991.

12. Vermorken JB, Remener E, van Herpen C et al. Cisplatin, fluorouracil and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1695–1704.

13. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1116–1127.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: июнь 2002 г. Обновленная версия: февраль 2010 г.

Перевод с английского: Н. Н. Петенко

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов