на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

НАПРАВЛЕНИЕ 

на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

___ДКБ ВГМУ им. Н.Н.Бурденко

               (наименование медицинской организации, куда направлен пациент)

1. Фамилия, имя, отчествоТимохина Мария Алексеевна

2. Дата рождения 07. 07. 2015г.                                                                                                                 

3.Адрес регистрации по месту  жительства(пребывания) Липецкая обл. г. Липецк,       

 Левобережный район ,ул. Им. П.П. Постышева, дом 31

 4.Номер страхового полиса 4892489792000224

5.Название страховой медицинской организации ООО СМК «Новолипецкая»

6.Номер СНИЛС 190-104-012 06

7.Код диагноза по МКБ-10  М 08.0

8.Профиль ВМП педиатрический Гр.45

9.Наименование вида ВМП (в соответствии с перечнем) Гр.45 Вид ВМП                  

Поликомпонентная терапия ювенильного артрита

10. Фамилия, имя, отчество и должность лечащего врача, контактный телефон,     

электронный адрес(при наличии)Пономарева Е.Н. педиатр ГДП №2 ,89103569449     

___________________________________________________________________________________                     

Руководитель медицинской организации _____________________ ________________________

                                                                                                             Подпись                        Ф.И.О.

       Лечащий врач   Пономарева Е.Н.  _____________________________

                                                                                               Подпись, личная печать врача.

      Печать направляющей медицинской организации

Познавательные статьи:



Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Рынок недвижимости. Сущность недвижимости

Решение задач с использованием генеалогического метода

История происхождения и развития детской игры