Классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН)

Реферат

На тему: «Хроническая сердечная недостаточность».

По дисциплине: «Диагностика болезней, терапия и хирургия мелких домашних животных »

Выполнила:студентка  5 курса 2 группы

Факультета ветеринарной медицины

Костина Наталья Алексеевна

Москва 2018 год

Оглавление

Введение. 3

Классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) 4

Этиология ХСН.. 6

Патогенез. 6

Диагностика ХСН.. 8

Лечение ХСН.. 16

Заключение. 19

Список литературы.. 20

Введение

По современным представлениям ХСН не рассматривается как отдельная болезнь.

ХСН – синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, проявляющейся одышкой, кашлем, сердцебиением, ограничением физической активности и задержкой в организме натрия и воды.

ХСН – осложнение любых заболеваний сердца (ишемия миокарда, артериальная гипертензия, пороки сердца и др.), а также лёгких, печени, почек, ряда эндокринных заболеваний: сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, ожирения и др.

ХСН развивается задолго до проявления клинических симптомов. Этот процесс необратим. Об этом очень важно помнить при прогнозировании течения болезни.

В современной медицине человека наиболее применимыми являются две классификации – Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964 г.) и классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко при участии Г.Ф.Ланга, утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935 г.). В ветеринарной медицине также предлагается две классификации – классификация интернационального совета по кардиологии мелких домашних животных (ISACHC) и классификация, предложенная Ветеринарным кардиологическим обществом (Комолов А.Г., 2004 г.).

Классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко выделяет три стадии:

1-я стадия (начальная, скрытая недостаточность кровообращения): характеризуется появлением одышки, склонности к тахикардии, утомляемости только при физической нагрузке.

2-я стадия:более значительная одышка при малейшей физической нагрузке (стадия 2А, когда имеются признаки застоя только в малом круге, которые могут быть ликвидированы и предупреждены при проведении системной поддерживающей терапии) или наличием одышки в покое (стадия 2Б, когда имеется недостаточность правых отделов сердца с застоем в большом круге и эти изменения в той или иной степени сохраняются, несмотря на проводимое лечение).

3-я стадия (конечная, дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения): характерны тяжелые нарушения кровообращения, развитие необратимых застойных явлений в малом и большом круге кровообращения, наличие структурных, морфологических и необратимых изменений в органах, общая дистрофия, истощение, полная потеря трудоспособности.

Классификация NYHA функциональная. По данной классификации выделяют четыре класса, разделяемых по переносимости нагрузок (есть рекомендации по тесту с ходьбой или по стандартному нагрузочному тесту на велоэргонометре). Попытаемся экстраполировать на собаку:

I –легкая степень – повышение утомляемости по сравнению с тем, что было раньше (практически бессимптомная стадия);

II –умеренная сердечная недостаточность – появление одышки при умеренной нагрузке;

III –выраженная сердечная недостаточность – появление одышки и кашля при любой нагрузке, возможность редких проявлений в покое;

IV –тяжелая сердечная недостаточность – признаки ХСН присутствуют даже в покое.

Классификация ISACHC разделяет пациентов на три класса: бессимптомная (I), умеренная (II) и выраженная (III) сердечная недостаточность. И две группы: А – с возможностью амбулаторного лечения, и В – пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении. Эта классификация достаточно проста в использовании, но слишком неоднозначна в разграничении на группы.

Классификация Ветеринарного кардиологического общества основана на определении функционального класса с учетом морфологических нарушений (индекса), выявляемых при обследовании пациента. Собственно, за основу взята классификация NYHA, дополненная индексом A,B,C по степени морфологических нарушений. Так, индекс А – выявленные морфологические нарушения обратимы или не приводят к значительным гемодинамическим расстройствам; индекс B – признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики; индекс C – выраженное ремоделирование миокарда с нарушением гемодинамики.

Классификация ХСН Ветеринарного кардиологического общества, на наш взгляд, наиболее применима. С определением функционального класса (ФК) легко справится врач-терапевт общей практики еще до направления пациента к кардиологу, а установка индекса позволяет определиться с прогнозом и основной тактикой лечения.

Этиология ХСН

1. Сердечные пороки

2. Кардиомиопатии

3. Артериальная гипертензия

Патогенез

Патогенез ХСН представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя отдельную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания.

Запуском ХСН служит один из четырех основных факторов:

1. Перегрузка объемом (пороки сердца с обратным током крови – недостаточность митрального или аортального клапана, наличие внутрисердечных шунтов).

2. Перегрузка давлением (стенозы клапанных отверстий, выносящего тракта желудочков или в случае гипертензии большого или малого круга кровообращения).

3. Уменьшение функциональной массы миокарда в результате коронарогенных (хроническая коронарная недостаточность при эндокринных болезнях как сахарный диабет, гипотиреоз), некоронарогенных (дистрофии миокарда, миокардиты, кардиомиопатии) и некоторых других заболеваний сердца (опухоли, амилоидоз и др.).

4. Нарушение диастолического наполнения желудочков сердца (перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).

Необходимо также учитывать способствующие факторы, ускоряющие развитие и прогрессирование ХСН: физические и стрессовые перегрузки, первичные и ятрогенные аритмии, респираторные болезни (хронические инфекции, брахицефальный синдром и т.д.), хронические анемии, нефрогенная гипертония.

В ответ на воздействие пусковых факторов происходит активация нейрогуморальных механизмов, каждый из которых обеспечивает усиление остальных, а увеличение влияния какого-либо одного по сравнению с другими определяет индивидуальные клинические проявления:

· Гиперактивация симпатико-адреналовой системы;

· Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

· Гиперпродукция АДГ (вазопрессина);

· Угнетение системы натрийуретических пептидов;

· Дисфункция эндотелия;

· Гиперактивация провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей-α);

· Формирование гиперактивного аппоптоза кардиомиоцитов

Хроническая активация нейрогуморальных систем, являющаяся ключевым звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности, ведёт пациента от первичного повреждения миокарда к смерти патофизиологически сходным образом, вне зависимости от характера первичного повреждения.

В результате происходят структурно-геометрические необратимые изменения сердца – ремоделирование миокарда. Чем больше выражено ремоделирование у конкретного пациента, тем менее важно, что было пусковым фактором, и тем более ХСН становится главной проблемой, а не только проявлением основной болезни.

Прогрессирование ХСН в функциональном плане характеризуется нарастанием клинических признаков, а морфологически – гемодинамическими расстройствами с ремоделированием миокарда. По мере изучения патогенетических аспектов ХСН разные авторы в разное время предлагали множество классификаций с целью разграничить отдельные группы пациентов по схожести прогноза и тактике лечения. Стоит отметить, что чем точнее классификация учитывает клинические и патогенетические аспекты, тем она сложнее, а значит, менее применима в клинической практике. В свою очередь, простая классификация будет не в полной мере отражать истинную картину. Значит, необходимо искать «золотую середину».

Диагностика ХСН

Основные жалобы, которые могут указывать на сердечную недостаточность это кашель, одышка, утомляемость, «большой живот» - асцит. У щенков при врожденных болезнях с ранним проявлением также жалобой может быть отставание от однопомётников в росте и развитии. ХСН - это синдром, развивающийся при всех болезнях сердца, а также как результат ряда других болезней. Например, развитие ХСН после длительной анемии, ХСН как результат нефрогенной гипертензии, правожелудочковая сердечная недостаточность как осложнение первичной легочной гипертензии, как осложнение брахицефального синдрома собак и т.д. Соответственно информация о перенесенных ранее болезнях может значительно помочь в диагностике сердечной недостаточности.

Физикальное обследование. Включает в себя осмотр, пальпацию, термометрию, аускультацию (сердца и дыхания), перкуссию (грудной клетки), оценку состояния слизистых, определение СНК (скорость наполнения капилляров), неинструментальное определение характеристик пульса, проверка трахеального кашлевого рефлекса. На второй кардиологической конференции в рекомендациях кардиологического ветеринарного общества по диагностике ХСН у собак приводится таблица клинических признаков с дифференцировкой их по чувствительности и специфичности для сердечной недостаточности.

Данные анамнеза и физикального обследования являются основами первичного кардиологического приема. Подробнее о физикальном обследовании и сборе анамнеза описано в книге - «Кардиореспираторные заболевания собак и кошек», М. Мартин, Б. Коркорэн, 2004 г. На сегодняшний день это самая подробная книга о болезнях сердца собак на русском языке.

Общий клинический анализ крови (ОКА крови). Этот метод обследования мы раньше недооценивали. Сейчас его стоит считать обязательным.

Концентрация гемоглобина – анемии усиливают проявление сердечной недостаточности вплоть до появления признаков ХСН без поражения сердца, а длительные анемии могут быть самостоятельной причиной развития ХСН через активацию нейрогуморальных механизмов. В свою очередь гемоконцентрация (повы­шение гематокрита и гемоглобина) может указывать на хроническую дыхательную недостаточность (коллапс трахеи, брахицефальный синдром и т.д.).

Общее число лейкоцитов и лейкограмма. По этим показателям выявляется воспалительная и аллергическая реакция. При хронической сердечной недостаточности характерна умеренная стресс-реакция (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз). Выраженный лейкоцитоз и нейтрофилия с дегенеративным сдвигом вправо говорит о тяжелом воспалительном процессе, что значительно усиливает проявление ХСН и ухудшает прогноз. Появление молодых форм нейтрофилов (нейтрофилия со сдвигом влево) требует антибиотикотерапии, т.к. указывает на воспалительный процесс бактериального происхождения. Очень часто симптоматика ХСН провоцируется вторично развивающимися бронхитами. Выраженная эозинофилия указывает на склонность к аллергическим реакциям, что осложняет медикаментозное лечение и требует соответствующей коррекции (в некоторых случаях приходится с осторожностью использовать стероидную терапию).

На основании общего обследования диагноз установлен примерно на 70-80%. На основании полученных данных уже можно сформировать предварительное лечение. Но диагноз нужно уточнить, подтвердить (доказать) и исключить похожие болезни, т.е. провести дифференциальный диагноз.

Для того чтоб подтвердить и уточнить диагноз существуют специальные методы исследования. Обязательными являются ЭКГ, рентгенография и ЭХО-кардиография. Нужно ли проводить все три исследования, и с чего начать? Принцип прост. Это зависит от настроя владельца и от его первичной жалобы.

Если клиент жалуется на обмороки или внезапную слабость собаки, то первоочередные подозрения на нарушения ритма, значит, мы начинаем с ЭКГ (метод относится к функциональной диагностике и определяет функцию возбуждения миокарда). Именно определение электрической активности сердца, в первую очередь, позволят нам оценить характеристики ритма, наличие экстрасистолии, пароксизмальные эпизоды и т.д., кроме того, по амплитудным характеристикам можно косвенно судить о гипертрофии левого или правого желудочка.

При жалобах на кашель и одышку специальным обследованием в первую очередь следует считать рентгенографию грудной клетки (метод морфологической диагностики), т.к. именно этот метод позволяет оценить состояние легких, бронхов, крупных сосудов и общий силуэт сердца.

Отдельно стоит отметить ЭХО-кардиографию. Это самый информативный метод в диагностике болезней сердца. Метод морфофункциональный, т.к. позволяет определить морфологию сердца и оценить его сократительную функцию. Применение доплерографии позволяет исследовать основные характеристики гемодинамики, что является важнейшим критерием клинически значимой сердечной недостаточности. Но этот метод не исключает необходимость использования общих методов, рентгенографии и ЭКГ. При ограничении диагностики только ЭХО-кардиографией, велика вероятность гипердиагностики ХСН, особенно на ранних этапах, когда клинические признаки выражены слабо.

На сегодняшний день, хочется отметить, что все реже первичной жалобой являются невоспалительные отеки. Этот признак характерен для ХСН у человека, но не у собак. Невоспалительные отеки возникают у собак скорее вследствие гипоальбуминемии или онкологических процессов.

Все чаще к кардиологу поступают с единственной жалобой – повышенная утомляемость. Именно такие пациенты оказываются самыми сложными в дифферен­циальном диагнозе.

Утомляемость – это не самый частый, но самый ранний признак ХСН. Кроме сердечной недостаточности большой список некардиологических хронических болезней сопровождаются снижением толерантности к нагрузкам. Для дифференциального диагноза при утомляемости и одышке (после исключения респираторных болезней) необходимо оценить основные характеристики обмена веществ (биохимический анализ крови). Исключить синдром хронической боли (артрозы) часто удается пробным лечением НПВС (кетопрофен, мелоксикам и т.д.).

У собак средних и гигантских пород повышение утомляемости часто связано с развитием и прогрессированием ДКМП, но настолько же часто это связано с по­явлением и прогрессированием гипотиреоза. При гипотиреозе можно на ЭХОКГ обнаружить снижение сократимости и умеренное расширение камер сердца. Определение общего тироксина в этом случае малоинформативно, т.к. при сердечной недостаточности может наблюдаться вторичное снижение концентрации общего тироксина в сыворотке крови. Определение свободного тироксина желательно проводить одновременно с кортизолом, т.к. простой стрессовый подъем последнего кратковременно снижает активность щитовидной железы и одновременно ускоряет метаболизм тироксина, что может приводить к снижению концентрации свободного тироксина в крови без болезни щитовидной железы. Наиболее информативным в этом случае оказывается определение в крови общего и свободного тироксина и ТТГ собак, а также биохимический анализ крови на холестерин, щелочную фосфатазу и ГГТ. Надо помнить, что гормоны регулируют обмен веществ, в связи с этим, до появления метаболических сдвигов, связывать клиническую картину с гормональными от­клонениями некорректно, даже, несмотря на отклонения в содержании концентрации гормонов в крови. Обнаружение таких отклонений в анализах требует мониторинга, а не медикаментозной терапии.

Даже после проведения всех исследований бывает трудно определить вызвана утомляемость начальной формой гипотиреоза или ХСН. В таких случаях можно воспользоваться пробным лечением тироксином.

Биохимический анализ крови. ХСН – это состояние, при котором возможности сердечно-сосудистой системы не отвечают метаболическим потребностям организма, значит, органы и ткани испытывают дефицит питательных веществ и энергии и избыток продуктов метаболизма. Этот факт мы не имеем право игнорировать, т.к. лечить нельзя орган или болезнь, лечить надо больного целиком, а не по частям.

Первыми на недостаток кровообращения реагируют почки. Даже в ответ на кратковременное функциональное снижение перфузии в почках (можно наблюдать у собак при уличном вольерном содержании в зимнее время), в периферической крови может увеличиться концентрация мочевины на 20%. Для оценки выделительной функции почек при ХСН у собак мы рекомендуем, по клиническому состоянию, но не реже 1 раза в 3 мес. определять концентрацию мочевины и креатинина в сыворотке крови.

При застойной сердечной недостаточности развивается застой в сосудах печени, что приводит к вторичному внутрипеченочному холестазу и, в дальнейшем, развитию и прогрессированию печеночной недостаточности. Эти изменения развиваются мед­леннее, чем изменения в почках, но тоже требуют своевременной диагностики и коррекции. Для оценки холестаза определяют активность щелочной фосфатазы (ALP) и гамма-глютамилтрансферазы (GTP), а также концентрацию холестерина в сыворотке крови. Определение билирубина у таких пациентов малоинформативно ввиду очень поздней реакции этого показателя. Белоксинтетическая функция печени, нарушение которой в значительной мере определяет начало кардиогенной кахексии, оценивается по концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови. Детоксикационная функция печени в клинической практике оценивается по снижению мочевинообразования (уменьшение концентрации мочевины в сыворотке крови), но при ХСН этот показатель, ввиду снижения перфузии почек, малоинформативен в от­ношении нарушений печени. Интенсивность гепатоцитолиза (скорости гибели гепатоцитов) определяется по активности трансаминаз в сыворотке крови. Био­химический контроль поражения печени при ХСН следует проводить в начале лечения. В дальнейшем мы рекомендуем ориентироваться на клиническое состояние, но для ранней диагностики контрольный анализ брать не реже 1 раза в 6 мес.

Вопрос о необходимости контроля гемокоагуляции у собак при ХСН на сегодняшний день остается спорным.

Специфические маркеры болезней сердца. В медицине человека для диагностики инфаркта миокарда, миокардита и некоронарного миокардионекроза широко применяются биохимические кардиомаркеры, как тропонин I, креатинкиназа (СK)-MB (сердечная фракция), альфа-гидроксибутиратдегидрогеназа (альфа-ГБДГ). Как же обстоят дела с применением этих показателей в ветеринарии?

Определение активности креатинкиназы (СК) в лаборатории сходно с определением других ферментов в крови, значит, можно использовать невидоспецифичные реактивы. Но это касается только определения активности общей СК. Активность СК МВ фракции составляет около 10% от общей. Определение активности СК МВ основано на реакции иммуноингибирования, которая является видоспецифичной, т.е. требует при­менение специальных реактивов для собак, специальных реактивов для кошек. Мы проверяли возможность применения реактивов из медицины человека для определения СК МБ в крови собаки. Никакой диагностической ценности в полученных результатах выявлено не было.

Определение активности альфа-ГБДГ более перспективно. Это фермент биологического окисления, активность которого в сыворотке крови при каком-либо повреждении кардиомиоцитов резко увеличивается за счет выхода этого фермента из внутриклеточной среды в тканевую жидкость и кровь.

Ввиду размеров молекулы период жизни этого фермента в крови очень короткий, молекулы быстро нейтрализуются в печени. Этот показатель может быть косвенным критерием повреждения миокарда при политравме, при остром миокардите. При ХСН процессы ремоделирования миокарда протекают медленно.

Мы не исключаем вероятность того, что на определенных стадиях развития ХСН этот показатель может быть полезен, но ни собственными исследованиями, ни в литературе, на сегодняшний день не нашли чем именно и на каких стадиях применительно к ветеринарной практике.

Тропонин I – биомаркер, уже применяемый в ветеринарии. Разработаны и производятся специфические реактивы для определения Тропонина I собак (показатель видоспецифичный). Это внутриклеточный белок сердечной мышцы. При повреждении кардиомиоцита Тропонин I поступает в кровь, где циркулирует относительно длительное время.

Благодаря этому рост концентрации Тропонина I в сыворотке крови становится заметным в период декомпенсации при ДКМП. Наибольший же интерес этот показатель представляет в диагностике миокардитов.

Все перечисленные биомаркеры являются показателями острого миокардиоцитолиза, а при хронических процессах или не реагируют вовсе, или реагируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, применение этих показателей в диагностике ХСН мало обосновано, но перспективно с научной точки зрения.

Единственным на сегодняшний день маркером сердечной недостаточности является натрийуретический пептид. Показатель видоспецифичный. Уже разработаны методы определения натрийуретического пептида у собак, но по техническим причинам в широкой практике этот метод еще не используется.

Недостаточно и статистики по интерпретации результатов. Теоретически стоит отметить, что это самый перспективный маркер в ранней диагностике ХСН (Ил­ларионова В.К., 2013).

В результате проведенного обследования диагноз должен включать характеристики ХСН (функциональный класс и индекс согласно классификации СН), нозологию болезни (с указанием степени развития болезни по соответствующей классификации) и характеристики сопутствующих патологий и осложнений. Причем на первом месте в записи следует указывать то, что наиболее значимо для ближайшего прогноза и что требует наиболее активного лечения.

Лечение ХСН

По современным представлениям о ХСН, блокада нейрогуморальной гиперактивации является ключевым звеном в организации адекватной и эффективной терапии. Благодаря достоверной оценке эффективности и безопасности лечения ХСН препараты можно разделить на несколько групп:

Основные препараты, эффективность и безопасность которых доказаны.

· ИАПФ-всем пациентам, независимо от процесса, стадии, этиологии (эналаприл, каптоприл и т.д.)

· Селективные В-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, атэнолол)

· Диуретики — при симптомах, связанных с задержкой натрия и воды (фуросемид, гипотиазид, диакарб, верошпирон)

· Сердечные гликозиды — в малых дозах при сохраненном синусовом ритме и сниженной фракции выброса (при мерцательной аритмии).
Требует жесткого контроля дозы по данным ЭКГ (высок риск внезапной смерти вследствие проаритмогенного эффекта).

Дополнительные препараты, эффективность и безопасность которых требуют уточнения.

· Антогонисты альдостерона (альдактон, спиронолактон)

· Антогонисты ангиотензина II (лосартан, при непереносимости ИАПФ)

· Блокаторы медленных кальциевых каналов при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН (нифедипин, амлодипин), обязательно с ИАПФ

· Препараты, улучшающие метаболизм миокарда — неотон, предуктал, рибоксин, кокарбоксилаза

· Препараты, влияющие на электролитный баланс;

Вспомогательные препараты, эффективность и безопасность которых сомнительны, но применение оправдано клинической ситуацией.

· Периферические вазодилятаторы (нитраты, гидролазин)

· Кортикостероиды — при упорной гипотонии

· Негликозидные инотропные средства (добутамин, допамин, амринон, эуфиллин)

· Непрямые антикоагулянты при дилятации, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии

· Препараты, часто используемые в ветеринарии, но не имеющие показаний при ХСН, фармакологические эффекты которых могут ухудшать прогноз (кордиамин, кофеин, сульфокамфокаин).

Заключение

Исходя из всего вышесказанного, следует, что необходимо всегда обращать внимание при обследовании пациента на утомляемость, частоту дыхания, одышку, рекомендовать владельцам с породистыми животными ,предрасположенными к патологиям сердца, раннее обследование у кардиолога.

Для постановки синдрома ХСН нельзя обойтись только одним методом исследования. Должен быть комплексный подход, который будет включать в себя анализы крови (ОКА, БХ, газы крови), ЭКГ-скриниг, ЭХО сердца.

Также необходимо помнить, что животные с ХСН иногда требуют стационарного лечения, которое позволяет наблюдать за животным в течение суток. Наблюдение будет включать в себя : измерение АД, ЭКГ скрининг.

Помимо этого стационарное лечение позволит подобрать дозу препаратов, которая будет верна для данного пациента.

Список литературы

1. Ваден Шелли Л., Нолл Джойс С., Смит-мл Фрэнсис В. К., Полное руководство по лабораторным и инструментальным исследованиям у собак и кошек. – М., «Аквариумпринт», 2013., 1120

2. Илларионова В.К., Роль кардиомаркеров в ветеринарной кардиологии. IX Международная научно-практическая конференция «Балтийский форум ветеринарной медицины и продовольственной безопасности 2013», материалы конференции, с 56 - 57, 2013

3. Комолов А.Г. Рекомендации кардиологического ветеринарного общества по диагностике ХСН у собак. Вторая конференция по вопросам заболевания сердца.

4. Современный курс ветеринарной медицины Кирка./Пер. с англ. - М., «Аквариум-Принт», 2005., 1376

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману