Дозаявка на участие в осеннем чемпионате 2016 по мини-футболу среди энергетиков

ДОЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОСЕННЕМ ЧЕМПИОНАТЕ 2016 по мини-футболу среди энергетиков

Название команды: «_____________»

№, п.п.

Фамилия Имя Отчество (полностью)

Дата рождения

Амплуа (ВР,ЗЩ, НАП) + К и М

+

НОМЕР НА ФОРМЕ

Данные паспорта (серия, №, кем и когда выдан)

Адрес прописки (область, город, улица, дом и кв.)

Виза врача (допуск к соревнованиям)

Согласие игрока с условиями участия, Правилами игры, Регламентом

Согласие игрока самостоятельно нести ответственность за свою жизнь и здоровье во время турнира

Иван Иванович Иванов

24.12.2013

ВР, К, М

№ 16

3605 828282 ОУФМС РФ по Самарской области в Ленинском районе

Самарская область, г. Самара, ул. Куйбышева, д.23, кв. 24

Подпись, печать врача

Подпись

Подпись

Допущено _____________________ футболистов                             М.П. Врач _____________ /__________________/

                              ^{(количество прописью)                                                                                                                                                (подпись)                                          (Ф.И.О.)}

Дозаявку нужно отправить по e-mail: __beland1980@mail.ru__

Указание амплуа игрока (ВР, ЗЩ, НАП), капитана (К), а также человека, ответственного за оказание первой медицинской помощи, производить в специальной колонке «АМПЛУА».

К дозаявке приложить: Цветную фотографию участника в электронном виде.

Руководитель команды ____________ /__________________/     

                                                                                     ^{(подпись)                   (Ф.И.О.)}                                                                                                                                                                              

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману