обращаем Ваше внимание - в реквизитах следует указывать рублевый пополняемый счет

Генеральному директору

ООО «АльфаСтрахование-Жизнь»

Слюсарю А. В.

От СЕЛИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

                                                                                                              (Ф.И.О. Страхователя полностью)

контактный телефон: +7 (903) 583 - 02 - 11

e-mail: nadya.selina1980@mail.ru

адрес: 141109, Московская обл, г Щелково, ул Мичурина, д 97, кв 1

(индекс, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания для доставки корреспонденции)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, являясь Страхователем по Договору страхования № отр-02/2019-30252678, прошу расторгнуть указанный Договор страхования и вернуть уплаченную мной страховую премию (страховой взнос)[1] на расчетный счет по следующим реквизитам:

Получатель выплаты:

Фамилия

СЕЛИН

Имя

АЛЕКСАНДР

Отчество

ВЛАДИМИРОВИЧ

Наименование банка

ПАО "ПОЧТА БАНК"

Корреспондентский счет (банка)

БИК

№ счета получателя*

Номер карты получателя

Данные получателя выплаты, в случае если он является Страхователем:

Статус налогоплательщика

Резидент РФ[2]                    Нерезидент РФ

ИНН РФ (идентификационный номер налогоплательщика РФ), если имеется

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования РФ, если имеется

Страна (страны) налогового резидентства - укажите все страны налогового резидентства (обязательно к заполнению при указании статуса налогоплательщика «Нерезидент РФ»)

Иностранный идентификационный номер налогоплательщика (TIN)/его аналог

Причина отсутствия TIN (в случае если не заполнен предыдущий раздел):

Дата рождения

день                   месяц                 год

Город рождения г.ЩЕЛКОВО

Страна рождения Россия

Документ, удостоверяющий  личность

Вид Паспорт

Серия                                  №  

Кем выдан ОТДЕЛОМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ ГОРОДА ЩЕЛКОВО

Когда выдан день              месяц              год

Код подразделения (при наличии) 503-119

Гражданство

1. Россия

Заполняется при отсутствии гражданства РФ: 1. Миграционная карта:  

2. Документ, подтверждающий право пребывания в РФ (виза\вид на жительство)

Серия, номер

Срок пребывания в РФ с по

Вид документа

Серия, номер 

Срок пребывания (проживания) в РФ с по

Я подтверждаю, что с даты заключения Договора страхования событий, имеющих признаки страхового случая, страховых случаев не наступало, страховых выплат не производилось.

Я уведомлен, что Договор страхования расторгается с 00 часов 00 минут даты начала срока страхования (в случае если дата начала срока страхования ранее даты подачи настоящего Заявления) либо с 00 часов 00 минут даты подачи настоящего Заявления (в случае если дата начала срока страхования позднее даты подачи настоящего Заявления), все права и обязанности Сторон с указанного момента прекращаются, в связи с чем я признаю и осознаю невозможность предъявления в дальнейшем требований о страховой выплате.

Я подтверждаю, что ни я, ни получатель выплаты:

 - не являемся гражданами США, лицами, имеющим вид на жительство в США, налоговыми резидентами либо налогоплательщиками США, а равно лицами, в отношении которых имеются любые иные основания для распространения на них законодательства США о налогообложении иностранных счетов;

 - не относимся к лицам, не являющимся налоговыми резидентами ни одной из стран;

 - действуем каждый от собственного имени и в своих интересах и не имеем бенефициарных владельцев;

 - не являемся публичными должностными лицами (их близкими родственниками). В противном случае обязуемся заполнить анкету публичного должностного лица.

Справочно для идентификации Договора страхования(заполняется при наличии информации):

Дата оплаты страховой премии (страхового взноса): 10/10/2019

Наименование Банка/Партнера, где был заключен/оформлен Договор страхования: АО"ОТП БАНК"

Приложения:

¨ Копия Договора страхования;

¨ Копия документа, подтверждающего уплату страховой премии;

¨ Банковские реквизиты для зачисления выплаты;

¨ _____________________________________________________

_____________                                                   «____»__________________20___ г.                               

(подпись)                                                                                    (дата)

___________________________________________________________________________________________

Обращаем Ваше внимание на то,что, приложив копию Договора страхования, копию документа, подтверждающего уплату страховой премии (страхового взноса), иные документы (при наличии) к настоящему заявлению, Вы ускорите процесс принятия решения о возврате уплаченной Вами страховой премии.

Возврат также может быть осуществлен в кассе по месту нахождения ООО «АльфаСтрахование-Жизнь» при условии подачи соответствующего заявления.

Адрес для направления настоящего заявления и всех указанных приложений (место нахождения):115162, г. Москва, ул. Шаболовка, д. 31. Стр. Б, ООО «АльфаСтрахование-Жизнь».

[1]Возврат страховой премии (страхового взноса) осуществляется при условии, что настоящее заявление было подано в течение 14 календарных дней с даты заключения Договора страхования, если иной срок не предусмотрен Договором страхования, при отсутствии в данном периоде событий, имеющих признаки страхового случая.

[2]Налоговые резиденты Российской Федерации - это физические либо юридические лица, зарегистрированные на ее территории в качестве налогоплательщика. Физические лица-резиденты РФ – это граждане РФ или граждане иных государств, пребывающие на территории РФ больше 183-х суток за последние 12 месяцев, при этом срок 183 дня не обязательно должен быть последовательным.

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте