Заявление на индивидуальное страхование от несчастных случаев

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

к Договору/полису  страхования

от  несчастных случаев и болезней

ЗАЯВЛЕНИЕ на индивидуальное страхование от несчастных случаев

г. Мурманск                                                                                                                                                                          «____» ___________ 20 ___ г.

Я,__________________________________________________________________________________________________________________

_{Фамилия,  Имя, Отчество, дата рождения}

____________________________________________________________________________________________________________________

_{Адрес места жительства (регистрации), телефон}

____________________________________________________________________________________________________________________

_{Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, заграничный паспорт, паспорт моряка и т.д.), когда, кем выдан}

____________________________________________________________________________________________________________________

_{Гражданство, данные миграционной карты (для иностранных граждан).}

прошу САО «Медэкспресс» (ИНН 7803025365) заключить со мной договор страхования (далее – Договор):

1.Застрахованным по Договору считать:

Ф.И.О.                                                                                                                                                                                                                                                                       

Профессия

Документ, удостоверяющий личность (серия, №, когда и кем выдан)

Дата рождения:

Место жительства:

Телефон:

2. Страховые риски (сделать отметку в квадрате в соответствии с выбранным(и) вариантом (и)):

2.1) наступление смерти в результате несчастного случая;

2.2) наступление стойкой нетрудоспособности в результате несчастного случая (инвалидность I-IIIгруппы);

х

2.3) наступление временной утраты трудоспособности в результате несчастного случая:

По «Таблице размеров выплат страхового обеспечения в результате несчастного случая» (Приложение № 2 к Правилам добровольного страхования от несчастных случаев и болезней) от 1% до 100% от страховой суммы в зависимости от тяжести травмы, исходя из страховой суммы по риску временной утраты трудоспособности, установленной для застрахованного;

х

По больничному листу: 0.2 % от страховой суммы за каждый рабочий день нетрудоспособности, начиная с первого, но не более 4-х месяцев.

2.4) наступление смерти в результате заболевания;

2.5) наступление стойкой нетрудоспособности в результате болезни (инвалидность I-II группы);

2.6) наступление временной утраты трудоспособности в результате болезни :

По больничному листу: 0.2 % от страховой суммы за каждый рабочий день нетрудоспособности, начиная с первого, но не более 4-х месяцев

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология