Хирургические вмешательства на женских половых органах

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 4Следующая ⇒

Показания, противопоказания, условия, технические особенности, обследование, обезболивание, ведение послеоперационного периода.
Благоприятный исход гинекологических операций зависит от:
- Знания топографической анатомии;
- Исключительно бережного отношения к тканям;
- Тщательного гемостаза;
- Усердной перитонизации культей связок, сосудов, клетчатки;
- Осуществления намеченного плана ведения операций;
- Трансфузии жидкостей (растворов);
- Правильного выбора метода обезболивания;
- Антибиотикотерапия: профилактика или лечение;

«Основной враг,  на сопротивление которого должно быть направлено все внимание хирурга, это - инфекция».

Плановые хирургические вмешательства на женских половых органах желательно проводить в межменструальный период.

Предоперационное обследование и подготовка проводится по стандартным принципам согласно приказу МОЗ Украины № 620 от 29.12.2003р.

Стандартное обследование гинекологических больных для планового эндохирургического вмешательства (операция гистероскопия и лапароскопия и лапаротомия).
-Общее физикальное обследование;
-Определение группы крови и резус-фактора;
-Анализ крови на РВ, ВИЧ, Hbs-а / г;
-Общий анализ крови и мочи;
-Сахар крови;
-Бактериологический анализ выделений из половых путей (уретра, влагалище цервикальный канал,);
-Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы);
-Коагулограмма;
-Цитологическое исследование мазков из шейки матки и цервикального канала или результат патогистологического исследования;
-Кольпоскопия;
-Ультразвуковое исследование органов малого таза;
-Биопсия эндометрия;
-Электрокардиограмма;
-ФГ или рентгенография органов грудной клетки;
-Осмотр терапевта, осмотр молочных желез, щитовидной железы;
-Обзор профильными специалистами по показаниям;
-Гастроскопия, колоноскопия.

Стандартное обследование гинекологических больных перед проведением плановых малых диагностических и лечебных оперативных вмешательств:  -Общее физикальное обследование;
-Группа крови и резус-фактор;
-Онкоцитологическое исследование;
-Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей, диагностика наличия папилломавируса человека.

Стандартное обследование гинекологических больных перед проведением ургентного оперативного вмешательства:
-Общее физикальное обследование;
-Группа крови и резус-фактор.

Малые диагностические и лечебные вмешательства:
1. Операции на шейке матки:
-Удаление цервикального полипа;
-Биопсия шейки матки;
-Электрокоагуляция;
-Конизация шейки матки;
-Криотерапия;
2.Биопсия эндометрия.
3.Диагностическое фракционное выскабливание матки.
4.Диагностическая гистероскопия.
5.Исследование проходимости маточных труб: гистеросальпингография, пертубация.
6. Удаление кисты бартолиниевой железы.
7.Операции на девичьей плеве.

Операции на шейке матки
Биопсия - материал забирается для гистологического исследования под контролем кольпоскопии (простой и расширенной).
Показания: доброкачественные и предраковые состояния шейки матки, преклинические формы рака.
Техника:
1. Шейку матки обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами вне зоны поражения;
2. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают клиновидный участок или удаляют при помощи конхотома.
3. При иссечении ткани шейки скальпелем на рану накладывают кетгутом швы, при иссечении конхотомом проводят тампонаду влагалища тампоном, смоченным 5% раствором аминокапроновой кислоты.
4. Биоптат кладут в баночку с 10% раствором формалина и отправляют для гистологического исследования.

Полипэктомия и фракционное выскабливание полости матки
Показания: полип шейки матки, гиперплазия эндометрия и др.
Техника:
- Осмотр влагалища и шейки в зеркалах;
- Влагалищное исследование;
-Обработка наружных половых органов женщины раствором антисептика, а влагалища и шейки матки сухим ватным тампоном, а затем тампоном со спиртом;
-Фиксация шейки матки пулевыми щипцами;
-Обезболивание операции;
-Удаление полипа: путем откручивания или иссечение;
-Зондирование матки; маточный зонд вводится в цервикальный канал до момента упора вершины зонда в дно матки; по шкале зонда определяют длину матки;
-Расширение цервикального канала до № 7-8 расширителями Гегара;
-Введение кюретки № 2 в шеечный канал;
-Выскабливание стенок матки движением кюретки от себя и на себя, последовательно обходить все стенки матки и участок трубных углов по часовой стрелке. Выделение содержимого производится путем выведения кюретки из полости матки через каждые 3-4 движения кюретки;
-Снимают пулевые щипцы;
-Шейка матки обрабатывается ватным тампоном 2-5% йодоната;
-Вывод зеркал;
-Полученный материал (полип, соскоб из цервикального канала, полости матки) поместить в посуду с формалином каждый отдельно и направить для гистологического исследования. Написать отдельные направления.

Электрокоагуляция
Показания: доброкачественные фоновые процессы без выраженной деформации и гипертрофии шейки матки.
Противопоказания:
- Острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;
- Ациклические кровянистые выделения из половых путей;
- Доброкачественные фоновые заболевания в сочетании с выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки.
Процедура выполняется амбулаторно. Обезболивание местное.
Техника: электрокоагуляция проводится до образования белого струпа в первую фазу менструального цикла. В течение месяца воздерживаться от половых сношений. Для улучшения репарации назначаются влагалищно метилурациловые свечи.

 
Диатермокоагуляция (электроконизация) шейки матки
Показания:
- Сочетание доброкачественного (и) или предракового процессов на шейке матки с ее гипертрофией и деформацией;
- При рецидивах дисплазий после электрокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации;
- При тяжелой форме дисплазии;
Противопоказания:
- Воспалительные процессы половых органов;
- Наличие поражений шейки матки, переходящих на влагалищные своды и стенки влагалища;
-Большая посттравматическая деформация шейки матки, которая переходит на свод влагалища;
- Тяжелые соматические заболевания.

Техника:
- Больная на операционном столе или гинекологическом кресле;
- Проводится влагалищное исследование; операционное поле обрабатывается раствором антисептика;
- Неактивный электрод плотно фиксируется на тазовом участке больной через влажную марлевую прокладку;
- В зеркалах широко раскрывают влагалище, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами и низводят к половой щели;
- В наружный зев вводят стержень электрода конизатора, включают ток и вращают его по кругу до окончания ампутации внутренней части шейки. Разрез проводят на грани здоровой и измененной части шейки матки; раневая поверхность обрабатывают антисептиком;
Удаленную ткань направляют для морфологического исследования.

Операции на наружных половых органах и влагалища.
Удаление кисты бартолиниевой железы.
Показания:
- Наличие опухоли, деформирующий вход во влагалище и затрудняющей половую жизнь;
- Чувство неловкости в половой области.

Техника:
- Кожа внутренней поверхности бедер и промежности, вульва и влагалище обрабатывается антисептиком
- Проводят продольный разрез кожи латерального от малой губы над опухолью длиной до 5-6 см. Опухоль удаляют преимущественно острым путем и одновременно отодвигают клетчатку тампонами. Вылущивание кисты проводят терпеливо (чтобы не разорвать капсулу). Кровотечение останавливается путем наложения погружных швов. На кожу - тонкие шелковые швы, которые снимают на 6-й день после операции.

Осложнения при операции: разрыв стенки кисты и значительное кровотечение.
При нагноении железы абсцесс вскрывают разрезом извне или внутри от малой губы и дренируют с последующим ежедневным промыванием антисептиком.

Удаление железы возможно только в холодном периоде.

Рассечение девственной плевы
Показания:
- Врожденная или приобретенная атрезия отверстия девственной плевы с развитием гематокольпоса;
- Ригидность девственной плевы.

Техника:
Кожу и внутренние поверхности бедер, промежности и вульвы обрабатывают раствором антисептика. Делают поперечный или крестообразный разрез девственной плевы, вытекает тягучая темно-коричневый жидкость - смесь старой крови и слизи. Из верхнего и нижнего краев разрезанной плевы ножницами удаляют полумесячные участки с последующей тщательной обшивкой циркулярным швом краев разреза кетгутовым швами. Выход содержимого гематокольпоса продолжается и в послеоперационном периоде несколько дней. После операции во влагалище никаких тампонов не вводят. Через 5-6 дней после операции полезно провести внутреннее исследование пальцем или небольшими зеркалами на предмет определения состояние швов (возможно слипание краев раны).
Для предотвращения слипания вводится марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом.
При чрезмерной ригидности девичьей перепонки,затрудняющей  или делающей невозможным  половой акт,  производится ее рассечение лучше под общим обезболиванием. Разрез проводят в нижне-наружном отделе плевы слева в поперечном направлении. Вскрытие должно доходить до основания гимена с последующим пальцевым или инструментальным растяжением раны и наложением швов из тонкого кетгута в поперечном направлении.

Гистеросальпингография (гистеросальпингоскопия)
Обезболивание (но-шпа, атропин, промедол).
Показания:
трубное бесплодие

Техника:
женщина лежит на столе в ренгенкабинете;
обработка наружных половых органов и бедер антисептиком;
шейку обнажают зеркалами, обрабатывают антисептиком, фиксируют переднюю и заднюю губу пулевыми щипцами;
в цервикальный канал вводят наконечник шприца Брауна и под давлением поршня в полость матки вводят контраст 5-6 мл, подогретый до температуры тела, после удаления наконечника наружный зев  зажимается пулевыми щипцами, чтобы не вытекал контраст. Снимки делают сразу и через 15 минут, или наблюдают на экране при видеогистерографии.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища
Показания: перитонит, пельвиоперитонит, внематочная беременность, апоплексия яичника.

Техника:
- Больная лежит на гинекологическом кресле;
- При помощи зеркал обнажают шейку матки и фиксируют заднюю губу пулевыми щипцами, оттягивая к переди и вверх;
- Обработка антисептиком заднего свода влагалища;
- В задний свод вводят толстую пункционную иглу длиной до 12 см вглубь 1,5-2 см
- Обратным ходом поршня шприца извлекают содержимое брюшной полости. Пунктат выливают в пробирку и оценивают макроскопически;
Пунктат может содержать:
1. Кровь с микросгустками (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, хорионэпителиома, разрыв селезенки, печени);
2. Гной (перитонит, пиосальпинкс, пиовар);
3. Трансудат (асцит - отправить на цитологическое исследование).

Лапаротомия
В гинекологической практике используются 2 вида доступа в брюшную полость: нижнесрединный от лона до пупка и поперечный разрез по Пфанненштилю.

Нижнесрединная лапаротомия
- Обработка операционного поля антисептиком, покрытие стерильной простыней с линейным разрезом в центре, полотенцами, фиксация их по 4-х углах к коже живота;
- Разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии до апоневроза (на 1 см не доходить до нижней брюшной складки и на 2 см до пупка). Перевязка кровоточащих сосудов  подкожной клетчатки;
- Вскрытие апоневроза в средней трети раны на протяжении 1,5-2 см, туннелирование слоя между апоневрозом и прямыми мышцами замкнутыми ножницами и вскрытие апоневроза вниз , вверху - на 1 см ниже пупка;
- Отслоение левой прямой мышци от белой линии и заднего листа собственно влагалищой мышцы ножницами; ушивание кетгутом кровоточащих сосудов;
- Раскрытие брюшины: захват брюшины двумя анатомическими пинцетами на расстоянии 1-1,5 см (без стенки кишки и сальника) на границе верхней и средней трети раны; повторный контрольный перехват брюшины, вскрытие брюшины между пинцетами на 1-2 см (больная в глубоком наркозе и петли кишок не выпячивают) фиксация зажимами краев разреза брюшины к салфеткам, что их ограничивают; продолжение вскрытия брюшины к верхнему и нижнему углов раны под контролем зрения и введенных пальцев, контроль отделения - между краями брюшины и салфеток не должны быть видны мышцы, подкожная клетчатка, кожа.
Ревизия органов малого таза:
Введение руки в полость малого таза для пальпации тела матки, придатков, определение их величины, подвижности, консистенции, расположения, взаимоотношения с петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем, париетальной брюшиной.
Отделение большими салфетками или полотенцами органов малого таза от остальной брюшной полости.
Выполнения вмешательства.
Выход из брюшной полости: туалет, удаление остатков крови из прямокишечного и пузырно-маточного углублений, боковых каналов, удаление салфеток отделения от петель кишечника. Проверка тщательности гемостаза; ревизия органов брюшной полости рукой и визуально при поднятии верхнего угла раны широким крючком. Контроль наличия (подсчет) инструментов и салфеток вне брюшной полости, получение разрешения операционной сестры на закрытие брюшной полости.
Зашивание раны передней брюшной стенки послойно: брюшина - непрерывным кетгутовым швом под контролем зрения; мышцы - непрерывным кетгутовым швом; апоневроз - отдельными шелковыми (или синтетическими) швами; подкожная клетчатка - отдельными швами с захватом дна раны; кожа - шелковыми (капроновыми, викриловимы) швами.
Обработка линии швов антисептиком.
Туалет влагалища сухим, а затем смоченным антисептиком тупфером.
Выведение мочи катетером.
Выразить словесную благодарность всем участникам операции.

Вскрытие брюшной стенки по Пфанненштилю
Обработка операционного поля антисептиком, покрытие стерильной простыней; разрез кожи и клетчатки по надлобковой складке на 2-3 см выше симфиза. Кровоточащие артерии лигируют. Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от белой линии, а затем вскрывают ножницами; край апоневроза фиксируют зажимами и отсепаровывают ножницами до пупка. Отсепаровывают и отодвигают левую прямую мышцу от белой линии. Брюшину рассекают между двумя анатомическими пинцетами, прикрепляют края к салфеткам. Ревизия органов малого таза, выполнение вмешательства (см. н / с лапаротомия). Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом от пупка к лону, мышцы - той же нитью снизу доверху; апоневроз - отдельными узловыми швами (шелк, капрон, викрил), кожа - внутрикожными непрерывными или отдельными узлами (кетгут, капрон). Обработка шва антисептиком, асептическая повязка.

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов