О выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся не полученными в связи с его смертью

                                                                                                                                          Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. _____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

принадлежность к гражданству _________________________________________________,

                                                                                         (указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________________

_____________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства

_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

адрес места пребывания

_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания

_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации

_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________,

номер телефона

_________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия полномочий

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии__________________________(указать вид пенсии)                                                                                                                            (указать вид пенсии)

и оставшуюся не полученной в связи со смертью _____________________________________

                                                                    (указывается фамилия, имя, отчество (при ___________________________________ _______________________________,

наличии) умершего пенсионера)

проживавшего (ей) в Российской Федерации:

адрес места жительства

____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

адрес места пребывания

________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

адрес фактического

проживания

________________________________________________________

_________________________________________________________________________________;

проживавшего (ей) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:_________________________                                                  

____________________________________________________________________________ ,

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

проживавшего (ей) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания ___________________________________________

_____________________________________________________________________________,

дата смерти ____________________; дата и номер актовой записи ________________________

                               (число, месяц, год)

Прошу доставить недополученную сумму пенсии:

 (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

через организацию почтовой связи: _________________________________________

                                                                    (указывается наименование организации, ______________________________________________________________________________

осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)

путем вручения в кассе организации

путем вручения на дому _____________________________________________________

                                            (указывается адрес, по которому должна доставляться

_______________________________________________________________________________

недополученная сумма пенсии)

через кредитную организацию:_____________________________________________

                                                           (указывается полное наименование кредитной организации)

на счет __________________________________________________________

                                                  (указывается номер счета получателя)

через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: ______________________________________________________________________________

(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)

путем вручения в кассе организации

путем вручения на дому ____________________________________________________

                                              (указывается адрес, по которому должна доставляться

_____________________________________________________________________________

недополученная сумма пенсии)

4. К заявлению прилагаются документы:

№ п/п

Наименование документа

5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ____________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления

Подпись гражданина

(представителя)

Расшифровка подписи

(фамилия, инициалы)

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США