Анкета участника йога-программы в комплексе «сикияз тамак» лето 2012-2015 года (сведения конфиденциальны)

Анкета участника йога-программы в комплексе «Сикияз Тамак» Лето 2012-2015 года (сведения конфиденциальны)

Фамилия, имя

Возраст

Контактный телефон

E-mail

Город проживания

Профессия

Опыт занятий йогой

Страдали ли вы в прошлом или в настоящее время одним из следующих заболеваний? «Да\нет»

1. Сердечно-сосудистые заболевания____________________

2. Высокое кровяное давление__________________________

3. Серьезные душевные заболевания____________________

4. Недавние переломы________________________________

5. Недавние операции_________________________________

6. Недавние инфекции, заразные заболевания_______________________________________

7. Глаукома или отслоение сетчатки_____________________

8. Эпилепсия_________________________________________

9. Остеохондроз______________________________________

10. Астма_____________________________________________

Беремены ли вы сейчас?

Лежали ли когда-нибудь в психиатрической клинике?

Пользуетесь ли услугами психиатра?

Принимаете ли вы сейчас какое-либо лекарство?

Имеются ли у вас какие-либо еще эмоциональные или физические особенности. На которые следует обратить внимание?

Что-то хотите сообщить по поводу своего здоровья?

Противопоказания в участии в йога-программе: сердечно-сосудистые проблемы или высокое кровяное давление; беременность; эпилепсия; глаукома; недавние операции, переломы; маниакально-дипрессивный синдром, параноидальный психоз. 

Я подтверждаю отсутствие у меня противопоказаний. Состояние здоровья, хорошее. Сведения достоверные.

Дата ___.___________. 201__г.                                     Роспись\расшифровка: __________\_________________

Ответственность сторон

Данный отдых организует не турагентство и не турфирма, которая бы взяла на себя все обязательства перед клиентами по обеспечению отдыха и безопасности в нем. Совместный выезд организует частное лицо, получая деньги лишь за организацию по бронированию мест в туре, организации йога-программы.

Данные организатора:

Худяков Егор Евгеньевич, 1992 года рождения, паспорт РФ 75_05 № 792345 выдан УВД Калининского района г. Челябинска"29" Декабря 2012 г. Проживает по адресу:г. Челябинск ул.Чичерина дом23 кв16.

Дата ___.___________. 201__г.                                     Роспись\расшифровка: __________\_________________.

Я (ФИО)___________________________________________________ беру ответственность за собственную безопасность на всем протяжении маршрута, здоровье, сохранение собственных материальных ценностей принимаю полностью на себя.

Дата ___.___________. 201__г.                                     Роспись\расшифровка: __________\_________________.

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США