Анкета о семейном и материально-бытовом положении

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 2Следующая ⇒

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

социальной политики Нижегородской области

от 31.12.2019 № 855

Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному

адресу:

Ф.И.О.

Год

рож-

дения

Родствен

ные

отношения

Основное занятие

(работающий, работаю-

щий пенсионер, пенси-

онер по возрасту, пен-

сионер по инвалиднос-

ти, безработный, в

отпуске по уходу за

ребенком, домохозяйка,

студент, школьник,

дошкольник)

Место работы и

должность для

работающих,

место учебы

для учащихся

в настоящее

время

Образование

для лиц старше15 лет

Заявитель

В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:

№ п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.)

1.

Доходы от трудовой деятель-

ности (зарплата, доходы от

предпринимательской деятель-

ности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального

характера (пособия, компенса-

ции, льготы по оплате ЖКУ,

стипендии и т.д.) - нужное

подчеркнуть

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации

продукции личного подсобного

хозяйства, сдачи жилья в наем

и т.п. - указать их вид)

2.

Доходы от трудовой деятель-

ности (зарплата, доходы от

предпринимательской деятель-

ности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального

характера (пособия, компенса-

ции, льготы по оплате ЖКУ,

стипендии и т.д.) - нужное

подчеркнуть

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации

продукции личного подсобного

хозяйства, сдачи жилья в наем

и т.п. - указать их вид)

3.

Доходы от трудовой деятель-

ности (зарплата, доходы от

предпринимательской деятель-

ности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального

характера (пособия, компенса-

ции, льготы по оплате ЖКУ,

стипендии и т.д.) - нужное

подчеркнуть

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации

продукции личного подсобного

хозяйства, сдачи жилья в наем

и т.п. - указать их вид)

Доходы от трудовой деятель-

ности (зарплата, доходы от

предпринимательской деятель-

ности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального

характера (пособия, компенса-

ции, льготы по оплате ЖКУ,

стипендии и т.д.) - нужное

подчеркнуть

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации

продукции личного подсобного

хозяйства, сдачи жилья в наем

и т.п. - указать их вид)

(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в

сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от

___________________________________________________________________________ в пользу ______________________________________________________________________)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв.м; форма собственности: ________________________­­____;

число комнат _______.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии,

ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон

и т.д. - подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества

Адрес местонахождения (для

автомобиля: марка и срок

эксплуатации)

Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):

Заявитель___________________________

Супруг (супруга)_____________________

Дети_______________________________

Другие совместно проживающие родственники_________________

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов