повышения квалификации или профессиональной переподготовки – указать!

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

ФОРМА ЗАЯВКИ

СВЕДЕНИЯ О СЛУШАТЕЛЕ

Фамилия, имя, отчество слушателя

(полностью)

Дата рождения

Гражданство

Адрес

(индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом)

Контактный телефон (мобильный)

Е-mail

Свидетельство о смене фамилии (если в дипломе и паспорте разные фамилии)

Наименование программы

повышения квалификации или профессиональной переподготовки – указать!

Продолжительность обучения

______ часов

Срок проведения

___________ 2019 года

СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ОБРАЗОВАНИИ СЛУШАТЕЛЯ

Уровень образования

(нужное подчеркнуть)

среднее профессиональное / высшее

Наименование образовательной организации

Специальность по диплому

Год окончания

СВЕДЕНИЯ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЛУШАТЕЛЯ

Место работы на момент подачи заявки (полное наименование организации)

Адрес организации

(индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом)

Занимаемая должность

Преподаваемые предметы / дисциплины (только для педагогических работников)

Стаж работы в данной организации

_______ лет

Общий стаж работы по специальности

_______ лет

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОБУЧЕНИЕ

Форма оплаты (нужное подчеркнуть)

наличная / безналичная / за счет бюджета области

В случае оплаты по безналичному расчету:

Полное название направляющей организации (плательщика) по уставу

Фамилия, имя, отчество руководителя организации (полностью)

Должность руководителя

Действует на основании

(отметить нужное)

□ Устава

□ Доверенности от «___» ______________ 20___ г.

№ ______________

Банковские реквизиты организации - плательщика

В формате Word

В случае оплаты за наличный расчет:

Паспортные данные слушателя:

серия

номер

дата выдачи «____» ______________ ______ г.

выдан (наименование органа, выдавшего паспорт)

Я, ______________________________________________, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в том числе на совершение следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, уничтожение), хранение, публикацию на официальных ресурсах в сети Интернет.

«____» ___________ 2019 года

______________________________

Дата заполнения

Подпись

ВНИМАНИЕ! Заявка является подтверждением возможности приезда слушателя на обучение.                                 Заявка заполняется на одного слушателя. Заполненная заявка (в Word и сканированная копия 2 страницы с подписью) и копии документа об образовании (не вкладыш), первой страницы паспорта и страницы с пропискойнаправляются на адрес электронной почты umo@dntlenobl.ru             до 01 августа 2019 года.  

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности