Сведения о состоянии здоровья ребенка

Информация предоставлена опекуну (попечителю)

__________________________________

Наименование организации (штамп)

______________________________

Сведения о состоянии здоровья ребенка

по результатам ежегодной диспансеризации

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения_________________________________________________________________

Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:

1. Диагнозы (либо код по МКБ 10): _________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Оценка физического развития: рост (см) ____________ масса (кг) _____________

3. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть)

4. Инвалидность: установлена / не установлена (нужное подчеркнуть)

5. Нуждается в специализированной высокотехнологической помощи:

да, нет (нужное подчеркнуть)

6. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

7. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

8. Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком___________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись, печать врача ____________________ Дата составления ____________________

Я, ___________________________________ (Ф.И.О. опекуна (попечителя), даю согласие на передачу сведений о результатах диспансеризации моего подопечного ____________________________________(Ф.И.О. ребенка) в отдел по делам семьи и охране прав детства Администрации Ленинского района г. Ижевска.

                                                                                                 ___________________

                                                                                                                           (подпись)

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте