Есть ли у Вас следующие проблемы со здоровьем? 

АНКЕТА О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Рост ______________             Возраст _________________

Вес  _______________            

Артериальное давление ___________________________________

Желаемый вес___________________________________________

ВЕС В 18 лет ____________________________________________

ФИО____________________________________________________

Тел _____________________________________________________
E-mail ___________________________________________________

Род занятий (двигательная активность) _______________________

Опыт тренировок: _________________________________________

БЛОК 1 -признаки, характеризующие состояние здоровья:

отметить знаком (+) в соответствующей графе

№

п/п

Признаки

Да

Нет

Комментарии

1.

Ваш пищевой рацион составляете сами?

2.

Придерживались ли Вы раньше диет?

3.

Вы курите?

4.

Употребляете ли Вы спортивное питание? Если да, то какое.

5.

Употребляете ли Вы алкоголь?

Есть ли у Вас следующие проблемы со здоровьем? 

6.

Головная боль, головокружение

7.

Мелькание «мушек» перед глазами

8.

Бессонница

9.

Трудности с засыпанием

10.

Варикозное расширение вен (стадия)

11.

Заболевания центральной нервной системы

12.

Заболевания респираторной системы (органов дыхания)

13.

У Вас были судороги?

14.

Неустойчивое настроение?

15.

Заболевания щитовидной железы

16.

Проблемы со стулом (запоры)?

17.

Бронхиальная Астма

18.

Туберкулез

19.

Болезни сердца, сосудов

20.

Принимаете ли при болевом синдроме препараты, какие

21.

Одышка при физической нагрузки

22.

У вас повышенное артериальное давление

23.

У Вас есть отеки на конечностях?

24.

Заболевания органов ЖКТ

25.

Камни в почках

26.

Болезни почек.

27.

Диабет (тип)

28.

Растяжения и разрывы мышц и связок (область и когда были)

29.

Нарушения зрения (степень)

30.

Заболевания щитовидной железы

31.

Боли в позвоночнике:

шейный отдел                                      

грудной отдел                                 

поясничный отдел

32.

Операции на позвоночнике. Травмы позвоночника

33.

Заболевание позвоночника

34.

Боли в суставах:    плечевых

                           тазобедренных

                           коленных

                              кисти

                           стопы                                                       

35.

Операции на суставах

36.

Боли в ногах при ходьбе

37.

Гормональные нарушения

38.

Перенесенные операции

39.

Вы принимаете какие-либо лекарства?

40.

Дата предыдущей сдачи анализа крови

БЛОК 2 – НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Заболевания по линии матери (нужное подчеркнуть): заболевания нервной системы, болезни лёгких, туберкулёз, заболевания сердца, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, болезни печени, болезни желудка, заболевания поджелудочной железы, болезни кишечника, камни в желчном пузыре, болезни почек, камни в почках, онкологические заболевания, гинекологические заболевания, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, болезни суставов, остеохондроз, подагра, частые простудные заболевания, аллергия, болезни крови, избыточный вес.

Заболевания по линии отца(нужное подчеркнуть): заболевания нервной системы, болезни лёгких, туберкулёз, заболевания сердца, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, болезни печени, болезни желудка, заболевания поджелудочной железы, болезни кишечника, камни в желчном пузыре, болезни почек, камни в почках, онкологические заболевания, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, болезни суставов, остеохондроз, подагра, частые простудные заболевания, аллергия, болезни крови, избыточный вес.

БЛОК 3 – ПИЩЕВЫЕ ПРИВЫЧКИ. ТРЕНИРОВКИ.(обведите то, что наиболее соответствует Вашим привычкам):

Количество тренировок в день?

Количество тренировок в неделю?

3

Длительность тренировки ?

Какой процент питания вне дома в среднем в месяц

Сколько раз в день Вы обычно едите

Строго по режиму 3 раза в день

Три раза основная еда и 2-3 «перекуса»

Утром кофе, обедать некогда, основная еда вечером

Люблю плотно позавтракать, обед и ужин, как придётся

Всё время что-нибудь жую

Если не поем на ночь, не усну

Вы делаете перекусы между основными приемами пищи?

Да- нет_

Сколько литров в день употребляете чистой питьевой воды?

3 - 4 стакана ( 600 - 800 мл)

4 – 6 стаканов (800 – 1200 мл)

1500 мл и более

Какую жидкость предпочитаете

Чёрный кофе,  кофе с молоком , кофе без сахара

Чай чёрный,  зелёный, травяной, фруктовый, без сахара

Вода питьевая, минеральная, с вареньем или с мёдом

Молоко, кефир, питьевой йогурт, кисломолочные напитки

Сладкие газированные напитки, морсы, соки, нектары   

Какие продукты питания предпочитаете

(укажите не более 3 – 5 наименований)

Мясо и мясные продукты

Молочные продукты, сыры, яйца

Овощи, фрукты

Картофель, крупы, макароны

Рыба и морепродукты

Хлеб ржаной, пшеничный, сдоба, печенье, сухарики

Шоколад, сладости, конфеты, выпечка

Без каких продуктов питания не сможете обойтись (укажите только одно наименование)

Мясо и мясные продукты

Молочные продукты, сыры, яйца

Овощи, фрукты

Картофель, крупы, макароны

Рыба и морепродукты

Хлеб ржаной, пшеничный, сдоба, печенье, сухарики

Шоколад, сладости, конфеты, выпечка

Бывает ли у Вас острое желание съесть что-нибудь сладенькое или солёненькое, хотя Вы не голодны

Часто;   иногда; никогда

Переедаете ли Вы

Часто;   иногда; никогда

Бывает ли у Вас чувство вины, если Вы съели лишнее

Часто;   иногда; никогда

Ощущаете ли Вы непреодолимое желание съесть что-нибудь вкусное, когда волнуетесь или находитесь в стрессе

Часто;   иногда; никогда

Почему Вы решили похудеть

 ( выберите только один ответ)

Не хочу болеть

Хочу улучшить фигуру

Противно быть толстым

Для соревнований

НЕОБХОДИМАЯ ВЕСОВАЯ КАТЕГОРИЯ

Другое: напишите

Почему Вы решили набрать вес

 (выберите только один ответ)

Для соревнований

НЕОБХОДИМАЯ ВЕСОВАЯ КАТЕГОРИЯ.

Другое: напишите

БЛОК 4 – ЗАБОЛЕВАНИЯ:если у Вас выявлены какие-либо заболевания, напишите        диагнозы, которые Вам известны

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности