Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Анкета для граждан в возрасте до 75 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществе без назначения врача

Дата обследования (день, месяц, год):

Ф.И.О.:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

Поликлиника №

Врач/фельдшер:

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется

1.1.гипертоническая болезнь (повышенное артериальное

Да

Нет

давление)?

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

Да

Нет

1.2.ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

Да

Нет

1.3.цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?

Да

Нет

1.4.хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

Да

Нет

1.5. туберкулез (легких или иных локализаций)?

Да

Нет

1.6.сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

Да

Нет

1.7.заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

Да

Нет

1.8. хроническое заболевание почек?

Да

Нет

1.9. злокачественное новообразование?

Да

Нет

Если «Да», то какое?

1.10. повышенный уровень холестерина?

Да

Нет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

Да

Нет

Был ли у Вас инфаркт миокарда?

Да

Нет

Был ли у Вас инсульт?

Да

Нет

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваш их близких родственников вмолодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер илидо 55 лет у отца или родных братьев)?

Да

Нет

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, полипоз желудка, кишечника, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или семейный аденоматоз диффузный полипоз) толстой кишки? (нужное подчеркнуть)

Да

Нет

Познавательные статьи:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте