Наркотические (опиоидные) анальгетики и их антагонисты.

Анальгетики подавляют болевую чувствительность и, в отличие от средств для наркоза, сохраняют другие ее виды, сознание и тонус скелетных мышц. Боль сопровождает многие заболевания и является, прежде всего, защитные реакции организма, сигнализируя о патологическом процессе. Но нельзя смотреть на боль только с положительной стороны, т.к. она не только приносит тяжелые страдания больному, но и отягощает течение основного заболевания, а иногда становится причиной смерти. Все это говорит о большом значении обезболивающих средств. В организме есть две системы:
1) Ноцицептивная.
2) Антиноцицептивная.
Ноцицептивная воспринимает, проводит болевой импульс и формирует реакцию на боль. Боль воспринимают болевые рецепторы, которые представляют собой разветвления окончаний афферентных нервов и расположены в коже, мышцах, суставных капсулах, надкостнице, внутренних органах и т.д. Раздражителями этих рецепторов (ноцицепторов) являются механические, термические и химические воздействия, а также эндогенные вещества, как брадикинин, серотонин, гистамин и т.д. Простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к их раздражителям. Эта система функционирует следующим образом: Импульсы, сгенерированные в ноцицепторах по афферентным волокнам поступают в задние рога спинного мозга, где переключаются на вставочный нейрон, от куда идут по трем путям:
1) Возбуждение, по которому поступает к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, базальным ганглиям, лимбической системе и коре головного мозга. Сочетанные взаимодействия этих структур приводит к восприятию боли соответсвующими поведенческими и вегетативными реакциями.
2) Возбуждение передается на мотонейроны спинного мозга и боль сопровождается двигательной реакцией.
3) На боковые рога тораколюмбального отдела спинного мозга и боль сопровождается сосудистой реакцией.
Антиноцицептивнаясистема наоборот, нарушает восприятие и проведение болевого стимула и формирование реакции на боль. Эта система представлена рядом структур мозга, центром которой является скопление энкефалиновых нейронов вокруг Сильвиева водопровода. Основными медиаторами этой системы являются: энкефалины и эндорфины. Которые возбуждают опиоидные рецепторы (опр) в центральной нервной системе и периферических тканях. Эти рецепторы правильнее называть энкефалиновыми и эндорфиновыми, тоесть по названию медиаторов, но поскольку они открыты вперед медиаторов и возбуждаются препаратами опия, поэтому их так назвали и продолжают называть. Опиоидные рецепторы делятся на: мю, каппа, дельта и т.д. Есть и подтипы этих рецепторов. Роль опиоидных рецепторов до сих пор не доконца ясна. Предположительно при возбуждении мю возникает анальгезия, седативный эффект, эйфория, физическая зависимость, угнетение дыхания и моторики ЖКТ, брадикардия и миоз. При возбуждении каппа возникают: анальгезия, седативный эффект, дисфория (ухудшение настроения), возможна физическая зависимость, небольшое угнетение моторики ЖКТ и миоз. С возбуждением дельта угнетение дыхания, анальгезия, и моторики ЖКТ. Эта система функционирует следующим образом: Болевые импульсы стимулируют центр системы, от куда возбуждение распространяется по двум путям. По нисходящему импульсы идут к задним рогам спинного мозга, вследствие чего блокируется переключение болевых стимулов с афферентных волокон на вставочный нейрон - это есть нисходящая антиноцицептивная система. По восходящему пути импульсы поступают к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе и коре головного мозга. Вследствие чего подавляются вегетативная и эмоциональная реакции. Все это приводит к повышению порога болевой чувствительности и боль ослабляется – это антиноцицептивная система.
Роль энкефолинов и эндорфинов. Доконца не ясна, но есть основания полагать, что они:
1) Медиаторы антиноцицептивной системы.
2) Спосоствут формированию положительных эмоций.
3) Стимулируют образование некоторых БАВ.
При выраженной боли или длительной развивается функциональная недостаточность антиноцицептивной системы и тогда применяют обезболивающие средства, одними из которых являются анальгетики.
В зависимости от фармакодинамики они делятся на наркотические и ненаркотические.

Наркотические

Ненаркотические

У них более выражен обезболивающий эффект, они ослабляют боль любой локализации и любого генеза.

Ослабляют боль зубную, головную, мышечную, суставную, и боль связанную с поражением нервов и главным образом воспалительного генеза.

Вызывают эйфорию и при повторном применении к ним возникает психическая и физическая зависимость. При физической зависимости и неполучении препарата развивается тяжелый абстенентный синдром.

Нет

Есть специфические функциональные антагонисты, которые ослабляют их эффекты

Нет

Нет

Обладают также противовоспалительным и жаропонижающим эффектами

Главным образом центрального действия

Главным образом периферического действия

Классификация средств, действующих на опиоидные рецепторы.
В зависимости от принципа действия:
1) Оганисты.
а) Полные, которые возбуждают все опиоидные рецепторы (алкалоид опия, морфина гидрохлорид, кодеина фосфат, новогаленовый препарат опия - омнопон, а также синтетические и полусинтетические препараты как промедол, фентанила цитрат, суфентанила цитрат, алфентанил, пиритрамид и др.).

б) Неполные, которые возбуждают не все опиоидные рецепторы (бупренарфин, лоперамид – имодиум)
2) Агонисты – антагонисты, которые одни рецепторы возбуждают, а другие блокируют (буторфанол, нальбуфин, пентазоцин, налорфина гидрохлорид, трамадол и др).
3) Полные антагонисты, которые блокируют все эти рецепторы (налоксон, налтрексон, налмефен).
К наркотическим анальгетикам относятся агонисты и агонисты-антагонисты с выраженным обезболивающим действием. Агонисты-антагонисты в отличие от агонистов вызывают меньше побочных эффектов, в том числе обладают меньшим наркогенным потенциалом, тоесть вызывают медленнее и менее выраженную психическую и физическую зависимость. Основным представителем наркотических анальгетиков является алкалоид опия, морфина гидрохлорид. Опий – высохший сок коробочек снотворного мака, тоесть это лекарственное сырье. В опии есть алкалоиды производные фенантрена, куда относится морфин и кодеин, производные изохеналина, куда относится папаверина гидрохлорид (он на ЦНС не действует, а расслабляет гладкие мышцы – миотропный спазмолитик).
Центральные эффекты морфина.
На ЦНС он действует по-разному: одни центры угнетает, а другие стимулирует.
Угнетающие эффекты:
1) Угнетает центры болевой чувствительности.
2) Вызывает седативный и легкий снотворный эффекты. По снотворному эффекту он получил название в честь греческого бога Морфея.
3) Угнетает кашлевой центр.
4) Угнетает дыхательный, но объем легочной вентиляции не уменьшается, так как с урежением дыхания оно и углубляется.
5) У большинства пациентов (85%) он блокирует хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра, обладая противорвотной активностью.
6) Вбольших терпевтических дозах угнетает центр терморегуляции и может немного снизить t.
Возбуждающие эффекты:
1) Возбуждает центры блуждающего нерва, отсюда брадикардия.
2) Возбуждает центр глазодвигательного центра, отсюда миоз.
3) Повышает синтез и выделение, антидиуретического гормона (АДГ), в связи с чем уменьшается мочеобразование.
4) У 15% пациентов возбуждает хеморецепторы пусковой зоны рвотного центра и вызывает тошноту и рвоту.
5) Вызывает эйфорию, которая характеризуется повышением настроения, душевным комфортом, положителным восприятием окружающей обстановки, независимо от еальной действительности, т.к. он имитирует эффекты энкефалинов и эндорфинов, которые способствуют формированию положительных эмоций, только действует более выражено.
Механизм обезболивающего действия.
Он подобно энкефалинам и эндорфинам возбуждает опиоидные рецепторы, повышая активность антиноцицептивной системы, в связи с чем:
1) Угнетает проведение болевых импульсов по центральной части афферентного пути в местах их переключения, в первую очередь с афферентных волокон на вставочный нейрон заднего рога.
2) Нарушает субъективно эмоциональное восприятие , оценку боли и реакцию на нее. Подавление восприятия боли связано не только с блокадой поступления болевых импульсов в вышележащие отделы ЦНС, но и с его седативным эффектом, что связано с угнетением функций восходящей части ретикулярной формации (ВЧРФ), таламуса, лимбической системы и коры головного мозга. Ослабляют боль и эйфория.
Периферические эффекты морфина.
При возбуждении опиоидных рецепторов в гладких мышцах он повышает их тонус.
1) Вызывает обстипацию (запор, тоесть запирательный эффект). Так как:
а) Повышает тонус сфинктера Одди, в результате меньше поступает желчи и панкреатического сока в кишечник.
б) Увеличивается всасывание воды и уплотняется химус.
в) Повышает тонус сфинктеров ЖКТ и тонус мышц кишечника, угнетая его моторику.
2) Повышает тонус мочеточников и мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.
3) Повышает тонус бронхов, что связано не только с возбуждением опиоидных рецепторов в них, но и с выделением из тучных клеток гистамина.
(характеристику отдельных препаратов выучить по книге).
Показания к применению всех наркотических анальгетиков.
Их применяют по строгим показаниям, так как они вызывают психическую и физическую зависимость.
1) Обезболивающий эффект используют:
а) При обширных травмах для профилактики травматического шока и при шоке.
б) При инфаркте миокарда.
в) В послеоперационном периоде.
г) При коликах (печеночной, почечной, кишечной) вместе со спазмолитиками (М-хр - атропином, миотропными спазмолитиками - папаверином и ношпой) т.к. боль при коликах возникает в связи со спазмом.
д) При злокачественном новообразовании внеоперабельной стадии.
е) Для обезболивания родов (промедол, т.к. он меньше угнетает дыхательный центр плода).
2) Для нейролептанальгезии – одного из видов общего обезболивания применяют фентанил (самый активный наркотический анальгетик) вместе с антипсихотическим средством Дроперидолом. Есть комбинированный препарат этих двух препаратов – Таламанал.
3) Для премедикации для потенцирования средств для наркоза или местных анестетиков, в зависимости от того, что будут применять для обезболивания.
4) При острой левожелудочковой недостаточности, когда в крови накапливается СО₂ и он вызывает возбуждение дыхательного центра, а у пациента возникает одышка. Т.е. используется способность снижать чувствительность дыхательного центра к СО₂. Для этой цели используется морфин и фентанил.
5) При выраженном кашле кодеин и препараты его содержащие (кодеина фосфат).
6) При неинфекционном поносе (при раке кишечника, неврозе). Применяют для этой цели только лоперамид – имодиум. При инфекционном поносе их не применяют, т.к. запирать кишечник при инфекционном поносе противопоказано. А так же запирательный эффект используют при операциях в области ануса, для того, чтобы задержать наступление нормального стула. Лоперамид вводится только внутрь, возбуждает опиоидные рецепторы ЖКТ и всасываясь в систему воротной вены, соответственно поступает в печень и при первом прохождении через нее  почти вся доза инактивируется. Поэтому им свободно торгуют аптеки.
Побочные эффекты.
1) Вызывают психическую и физическую зависимость. При физической зависимости и неполучении препарата развивается тяжелый абстенентный синдром материальной основой которого является дефицит энкефалинов и эндорфинов. При введении анальгетика он повторяет эффекты энкефалинов и эндорфинов и по принципу обратной связи синтез этих медиаторов подавляется, поэтому при быстрой отмене анальгетиков нет препарат и нет медиаторов и развивается этот побочный эффект, когда появляется депрессия (невыносимая тоска), нарушается функция внутренних органов, появляется боль во всем теле (ломка) и умирают.
Лечение.
Зависимость к наркотическим анальгетикам очень тяжелая, потому что часто возникают рецидивы, поэтому легче предупредить зависимость, поэтому надо:
1) Правильно хранить эту группу (решетки на окнах, шкафы запираются и опечатываются).
2) Отпускать из аптеки особенно (особые бланки есть, кроме штампа есть круглая печать учреждения, подпись глав врача или зав отделением и т.д.).
3) Назначать по строгим показаниям. Не назначают детям и лицам старческого возвраста.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности