Уведомление об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (covid-19) 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Уведомление об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (covid-19)

 

Приложение № 4

Уведомление об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

от “

г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

2. Пол 

 

3. Возраст             (полных лет)

 

4. Наименование предприятия 

(указывается наименование предприятия,

 

организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка ____________________________________________

6. Профессия, должность 

 

7. Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания - заражения (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1. 

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

 

 

г.

первоначальные диагнозы)

7.2. 

 

 

 

г.

7.3. 

 

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание

 

 

 

 

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) 

 

 

 

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) 

 

 

 

Главный врач

 

 

 

 

(подпись)

 

(И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения “

 

 

г.

Подпись врача, пославшего извещение

 

 

 

 

 

 

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения “

 

 

 

г.

Подпись врача, получившего извещение

 

 

 

 

 

 

(И.О.Ф.)

 



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2024-06-17; просмотров: 42; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 216.73.216.10 (0.006 с.)