Представление на участие семьи

1. Наименование муниципального района (городского округа)

__________________________________________________________________

2. Номинация, по которой заявлена семья: ________________________

3. Состав семьи:

№

Фамилия, имя, отчество (полностью) с указанием ударения в фами^/лии / фамилия в родительном падеже, множественном числе

Степень родства

Дата рождения (число, месяц, год)

Место учебы, работы, вид деятельности, должность

Например:

Ивано^/в Ива^/н Ива^/нович / Ивано^/вых

муж

25.01.1990

(32 года)

4. Стаж семейной жизни _______________________________________

5. Основные достижения членов семьи в профессиональной, общественной, волонтерской и благотворительной, творческой, предпринимательской, учебной, спортивной деятельности с указанием ФИО члена семьи и кратким описанием достижений:_________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Краткое описание истории, семейных ценностей и традиций семьи:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. ФИО, контактный телефон и электронный адрес одного из членов семьи_____________________________________________________________

8. Ссылка на аккаунт в социальных сетях, отражающий общественную активность семьи (если имеется) ___________________ ______________________________________________________________

Заместитель главы администрации ____________________________________

                                                                      (подпись)                          ФИО

МП

Приложение 2

форма

Согласие гражданина

на обработку персональных данных

(заполняется всеми совершеннолетними членами семьи)

Я, ___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

"______" ____________ _________ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

Серия _______ номер ___________________ Дата выдачи " " _____________ г.

кем выдан ____________________________________________________________________

Адрес регистрации: ____________________________________________________________

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации муниципального района (городского округа) Ленинградской области, расположенной по адресу: _____________________________________________ ____________________________,

комитету по социальной защите населения Ленинградской области (далее - Комитет) по адресу:
г. Санкт-Петербург, ул. Лафонская, д. 6, литера А; Фонду поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, расположенному по адресу: г. Москва, ГСП-4, ул. Енисейская, д. 2, стр. 1,  на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии), персональных данных моих (моего) несовершеннолетних (его) детей (ребенка)

_____________________________________________________________________________ (указывается полные фамилия, имя, отчество, дата рождения всех детей)

с целью участия во Всероссийском конкурсе «Семья года» в 2022 году, а именно: сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя ____________________________  ___________________ _____________

                                         (подпись)  (фамилия, инициалы)   (дата)

Принял _______________________ ____________________ _____________________

                  (дата приема)             (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

Приложение 3

[1] Материалы, представляемые в форматах pdf, tiff и др. обязательно дублировать в формате Word