Согласие на получение, обработку и передачу персональных данных

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

РЕКВИЗИТЫ

Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования

Котласская школа искусств № 7 «Гамма» -      

МБУ ДО КШИ № 7 «Гамма»

Адрес: 165300, Архангельская область,

г. Котлас, ул. Кузнецова, д. 7

ИНН 2904012275 КПП 290401001

ОКПО 41404459 ОКОГУ 4210007

ОКТМО 11710000

ОГРН 1032901360326

Банковские реквизиты:

к/с 40102810045370000016

БИК 011117401

р/с 03234643117100002400 В ОТДЕЛЕНИЕ АРХАНГЕЛЬСК БАНКА РОССИИ//УФК по Архангельской области и ненецкому автономному округу г. Архангельск

ФИНАНСОВОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДСКОГО ОКРУГА «КОТЛАС»

(МБУ ДО КШИ № 7 «Гамма» л/с 20246Щ19350)

КБК 00000000000000000130

(В платежном поручении - ПОЛУЧАТЕЛЬ) ФИНАНСОВОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОРОДСКОГО ОКРУГА «КОТЛАС» (МБУ ДО КШИ №7 «Гамма», л/с 20246Щ19350)

тел. (81837) 2 42 02 бухгалтерия

тел. (81837) 5 36 13- директор, секретарь

Директор Меньшакова Татьяна Евгеньевна

В строке "назначение платежа" указать - конкурс "Новые имена" (для физ. лиц)

Для организаций – согласно предмета договора, образец в счете на оплату

З А Я В К А

на участие в X Северном Региональном конкурсе

юных исполнителей на народных инструментах

«Новые имена»

Ф.И.О. участника

или название ансамбля

Дата рождения.

Возраст на дату начала конкурса

Класс

Номинация

Инструмент

Возрастная группа

Количество человек в ансамбле

Учебное заведение, адрес, контактный телефон, эл.адрес.

Ф.И.О. преподавателя (руководителя ансамбля).

Контактный телефон, эл.адрес.

Ф.И.О. концертмейстера

Контактный телефон

Программа выступления

(указать Точное время звучания каждого произведения)

Потребность в гостинице (общежитии)

ДА

НЕТ

на

мест

нужное подчеркнуть            

женских

мужских

Директор              подпись                                      расшифровка

м.п.

Примечание.

К заявке прилагаются:

1) копия свидетельства о рождении или паспорта;

2) к заявке на участие ансамбля прилагается список участников коллектива с указанием класса и возраста.

3) согласие на обработку персональных данных (заполняется родителями (законными представителями) участников конкурса)

Заявки подаются в печатном виде на отдельном листе на каждого участника (коллектив) и в электронном виде (по электронной почте aldebeneva@gmail.com) по 12 апреля 2021г.

участника конкурса

Я, _________________________________________________________________________________

(ФИО родителя или законного представителя)

паспорт серия __________ №_________________, выдан __________________________________

___________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан, код подразделения)

 зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(адрес фактического места проживания)

как законный представитель __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя ребенка)

на основании свидетельства о рождении ___________, выданного __________________________

_________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан, код подразделения; в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов и проведения X северного регионального конкурсе исполнителей на народных инструментах «Новые имена» даю согласие муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования Котласская школа искусств №7 «Гамма», расположенному по адресу 165300 Архангельска область, г. Котлас, ул. Кузнецова, д.7 на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- ИНН;

- СНИЛС;

- данные свидетельства о рождении (паспортные данные);

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

 и персональных данных моего ребенка, (ФИО)________________________________________

________________________________________________________________________________, необходимых для участия в конкурсе, в частности его:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- данные свидетельства о рождении (паспортные данные);

- фотографию.

Учреждение вправе осуществлять сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) вышеуказанных персональных данных:

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента отзыва настоящего согласия.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать  Котласскую школу искусств №7 «Гамма», в случае изменения моих персональных данных; мое право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес проинформировать Котласскую школу искусств №7 «Гамма», по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю учреждения.

«____»______________20__г.   _______________/_________________________

                                                                            (подпись)                        (расшифровка подписи)

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману