Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

1.

Дата осмотра

2.

Температура тела

3.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

4.

ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация

5.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

6.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

7.

Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

8.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

9.

Прививка от гриппа?/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да,

нет

10.

Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

11.

Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

· бронхолегочной системы

· сердечно-сосудистой системы

· эндокринной системы

· онкологические заболевания

· болезнь, вызванная ВИЧ

· туберкулез

12.

Иные

13.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

14.

Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Да,

нет

Заключение:

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Врач

_____________________________________
Ф. И. О.

_______________________
Подпись

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману