Анкета пациента (оборотная сторона)

Анкета пациента (оборотная сторона)

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне (форма информированного добровольного согласия на вакцинацию).

НЕТ

ДА

Болеете ли Вы сейчас?

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

· Повышение температуры

· Боль в горле

· Потеря обоняния

· Насморк

· Потеря вкуса

· Кашель

· Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если "да" указать дату ___/______/____

Были ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие _________________________________________

Сокращенно, например:

ГБ – гипертоническая болезнь

СД – сахарный диабет

ИБС – ишемическая болезнь сердца

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Дата _________________________________

Подпись _________________________________

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США