Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение № 2

к договору № __________

от «____»____________ 2020 г.

 Я, _________________________________________________________________________________________________________________                            (фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)

Проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________________________________________  законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________________________________               (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)

В соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Федерального закона от 21.11.2013 г. № 317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Я доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований, если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.

Я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:

1. Медицинский осмотр при заезде ребенка в ОЛ «СОУЛ ТРЭЙН», в течение смены через каждые семь дней.

2. Проведение взвешивания ребенка, спирометрию и измерение мышечной силы кистевым динамометром в начале и в конце смены, измерение роста ребенка.

3. Ежедневный амбулаторный прием, сбор анамнеза.

4. Информирование сотрудников (директора лагеря, педагогов, инструкторов по физической культуре) о состоянии здоровья ребенка.

5. Коррекцию режима и нагрузок для ребенка с отклонениями в состоянии здоровья.

6. Систематический контроль за состоянием здоровья ребенка.

7. Систематический контроль за соблюдением правил личной гигиены ребенком, сроками проведения банных дней.

8. Своевременную изоляцию и/или госпитализацию, организацию лечения и ухода за ребёнком согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ.

9. Осмотр ребёнка на педикулёз, чесотку, микроспорию.

10. Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию.

11. Антропометрические исследования.

12. Термометрию. 13. Тонометрию. 14. Не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.

15. Не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

16. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

17. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

18. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирографию, пневмотахометрию, пикфлуометрию, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию.

19. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорографию (для лиц, старше 15 лет) и рентгенографию, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, магнитнорезонансную томографию, компьютерную томографию.

 20. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

21. Анестезиологическое пособие.

22. Пункцию суставов и внутрисуставное введение лекарственных средств.

23. Закрытую репозицию при переломах.

 24. Промывание желудка.

25. Очистительную и лечебную клизму.

26. Обработку ран и наложение повязок, швов.

27. Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов.

28. Оказание гинекологической и урологической помощи.

29. Оказание наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности.

30. Госпитализацию по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами ОЛ «СОУЛ ТРЭЙН».

А также я даю согласие на иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья моего ребёнка, включая доставление ребёнка в медицинские учреждения за пределами Лагеря и возвращение обратно в ОЛ «СОУЛ ТРЭЙН», которое осуществляется медицинскими работниками ОЛ «СОУЛ ТРЭЙН».

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объёме и способами, указанными в п. 1.3 ст.11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия. В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребёнка на лечение в лечебнопрофилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты. Настоящее согласие дано мной «____»____ 2020г. и действует на время пребывания моего ребёнка в Лагере. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ОЛ  «СОУЛ ТРЭЙН» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю ОЛ  «СОУЛ ТРЭЙН».При заболевании и госпитализации моего ребёнка в лечебные учреждения за пределы Лагеря прошу вас проинформировать меня по следующим контактным данным:________________________________________. (номер телефона) Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.

Законный представитель:_____________ _________________________________________ (подпись) (ФИО)

 Дата «______» ______________ 2020 г.

Познавательные статьи:



Психологические особенности спортивного соревнования

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Занятость населения и рынок труда

Социальный статус семьи и её типология