Перенесенные и сопутствующие заболевания

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Да

Нет

Не знаю

Причина посещения (осмотр, профилактика, лечение, удаление, острая боль, другое ______________________________________) (подчеркните)

Был ли у Вашего ребенка опыт посещения врача-стоматолога?

Если стоматологический опыт был, то был ли он неприятным?

Если стоматологический опыт был, то как давно? ______________________

Были ли у ребенка серьезные травмы, повреждения зубов или челюстей (падения, удары и проч.)

Были ли у Вашего ребенка (в случае положительного ответа, подчеркните соответствующие пункты):

а. кровоточивость десен при чистке зубов

б. периодическое появление высыпаний, язв в полости рта

в. появления герпеса («простуды») на губах с периодичностью ____ в год

г. бруксизм (ночное скрежетание зубами)

Есть или были у Вашего ребенка щелчки или боль в суставе при зевании, жевании?

Есть, или были, у Вашего ребенка вредные привычки (в случае положительного ответа, подчеркните соответствующие пункты):

а. сосать бутылочку, соску (после 1 года)?

б. закусывать губу?

в. скрежетать зубами?

г. грызть ногти, карандаши и проч.?

Когда Ваш ребенок чистит зубы (подчеркните соответствующие пункты):

а. утром

б. перед сном

в. как правило, после еды

Какую зубную пасту использует ваш ребенок: по возрасту, для взрослых

Перекусывает ли ребенок между основными приемами пищи продуктами/напитками, содержащими большое количество сахара? Как часто? _________________________________ раз в день

«_____» ______________ 202___ г.      _________________/______________________________________

Дата                                            Подпись      Расшифровка подписи

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Да

Нет

Не знаю

1.

Перенесенные и сопутствующие заболевания

1.1

Заболевания сердца и сосудов

1.2.

Повышение / понижение (нужное подчеркните) артериального давления

1.3.

Заболевания легких

1.4.

Бронхиальная астма

1.5.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

1.6.

Заболевания печени

1.7.

Заболевания почек

1.8.

Заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез

1.9.

Сахарный диабет

1.10

Эпилепсия и др. заболевания центральной нервной системы

1.11

Нарушение свертываемости крови

1.12

Заболевания кожи

1.13

Туберкулез легких

1.14

ВИЧ-инфекция

1.15

Гепатит (австралийский антиген)

1.16

Другие заболевания:____________________________________________

2.

Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов (нужное подчеркните)

3.

Были ли у ребёнка оперативные вмешательства за последние 6 месяцев?

4.

Есть ли у ребенка аллергия на:

а. местные анестетики типа новокаин

б. местные анестетики типа ультракаин (артикаин), лидокаин

в. антибиотики, если да, укажите какие ______________________________________

г. сульфаниламиды

д. препараты йода

е. другие лекарственные препараты _________________________________________

ж. пищевые продукты _____________________________________________________

з. пыльцу растений

и. шерсть животных

другие вещества__________________________________________________________

5.

Принимает ли ребенок какие-либо лекарственные препараты или медикаменты на данный момент? _____________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Возраст матери на момент родов _______ лет    

Родовая травма у ребенка нет /да _____________________

Тип вскармливания: грудное (до _ г. ___ мес.),   искусственное (с __ г. __ мес. до ___ г. ___ мес.)

Прорезывание молочных зубов (в срок /нет) в ______ мес., постоянных зубов (в срок /нет) в _______лет.

Я искренне ответил(а) на вопросы. Дополнительно хочу сообщить о моем ребенке __________________________

_________________________________________________________________________________________________

Я понимаю, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять. Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния здоро­вья. Мне известно, что гарантии на каждую выполненную работу будут определяться с учетом состояния здоровья моего ребенка. Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить об этом врачу. Я информирован(а) о необходимости выполнения перед стоматологическим лечением рентгеновских снимков.

«_____» ______________ 202___ г.      _________________/______________________________________

Дата                                            Подпись        Расшифровка подписи

Мы будем благодарны, если Вы ответите еще на один вопрос:

Я узнал (а) о Стоматологии для детей и подростков «Диадент»:

- знаю давно, другой ребенок наблюдается;

- через поисковые системы сети Интернет / из социальных сетей;

- увидел(а) вывеску / живу рядом;

- из рекламы в ________________________________________________________________________;

- от родных или знакомых, которые наблюдаются / работают в Детском «Диаденте»;

- другое ______________________________________________________________________________.

Доверенность

на представление интересов законного представителя ребенка, не достигшего 15 лет, в

ООО Стоматология «Диадент»

Я, _______________________________________________________________________, паспорт:_________

Фамилия, имя, отчество законного представителя (мать, отец, опекун, попечитель)

выдан____________________________ «___» ___________ ______ г. , зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________________,

поручаю представлять мои интересы во взаимоотношениях с ООО Стоматология «Диадент» по поводу лечения/обследования моего ребенка _______________________________________«___» _____ _____г.р.

Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка

Свидетельство о рождении: серия __________________ номер ___________________________выдано

«_____» _______________ ________г. _____________________________________________________,

Дата выдачи                                                                                                                   Кем выдано

а именно:

- подписывать договор на оказание платных медицинских услуг моему ребенку и все приложения к договору;

-  принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства, отказы от медицинских вмешательств, планы обследования и лечения;

- оплачивать лечение ребенка;

- получать информацию о здоровье моего ребенка на приеме врачей, в устной форме, в виде копий и выписок из медицинской документации

_________________________________________________________________________________________

                                                    Фамилия, имя, отчество Доверенного лица

паспорт серии _________ номер _________________, выдан «_____» _________________ _________ г.

______________________________________, зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________

кем выдан

________________________________________________________________________________________,

Срок действия Доверенности – 1 год.

Я понимаю, что при оформлении Договора возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг на доверенное лицо и лечении моего ребенка без моего присутствия я не смогу подать документы на возврат налогового вычета.

Дата:   «   »                202 г.

Доверитель (законный представитель): __________________________ / _____________________

Фамилия И.О.                                 Подпись

Удостоверяющее лицо: _______________________________ / _____________________________

                                                                   Фамилия И.О.                                                Подпись

Наименование организации:                                                                      М.П.

___________________________________________________________________

В соответствии со ст. 53 ГПК РФ «Доверенности, выдаваемые гражданами, могут быть удостоверены в нотариальном порядке либо организацией, в которой работает или учится доверитель, товариществом собственников жилья, жилищным, жилищно-строительным или иным специализированным потребительским кооперативом, осуществляющим управление многоквартирным домом, управляющей организацией по месту жительства доверителя, администрацией организации социального обслуживания, в которой находится доверитель, а также стационарного лечебного учреждения, в котором доверитель находится на излечении, командиром (начальником) соответствующих воинских части, соединения, учреждения, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования, если доверенности выдаются военнослужащими, работниками этих части, соединения, учреждения, военной профессиональной образовательной организации, военной образовательной организации высшего образования или членами их семей. Доверенности лиц, находящихся в местах лишения свободы, удостоверяются начальником соответствующего места лишения свободы».

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США