Анкета для допуска пациентов в МО

Анкета для допуска пациентов в МО

№

Вопросы

ДА

НЕТ

1.

Больны ли Вы и/или Ваш ребенок новой коронавирусной инфекцией COVID-19?

2.

Болели ли Вы и/или Ваш ребенок ране новой коронавирусной инфекцией       COVID-19?  Есть                   ли                у      Вас справка о выздоровлении?

3.

Имеются ли у Вас и/или Вашего ребенка сейчас признаки ОРВИ, или имелись в последние 14 дней:

• повышение температуры, • «ломота» в мышцах,

• резь в глазах, слезотечение,

• сухой кашель, першение в горле, • потеря обоняния или вкуса

4.

Вы были в контакте с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19?

Если да, то когда именно?

5.

Были ли Вы/Ваш ребенок в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов? Если да, то когда?

6.

Были ли Вы/Ваш ребенок за последние 14 дней в регионах (странах), в которых зарегистрирована новая коронавирусная инфекция COVID-19?

7.

Контактировали ли Вы за последние 14 дней с лицами, вернувшимися из     регионов        (стран),  в                           которых зарегистрирована   новая                           коронавирусная   инфекция COVID-19?

8.

Вы работаете в медицинском учреждении или социальном учреждении закрытого типа?

9.

Живете ли Вы в семье с кем-то, кому был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19?

10.

Имеются ли у Вас заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД? Если да, то какие? ________________________

11.

Может ли кто-то кроме Вас сопровождать ребенка?

Дата _______________________

Подпись ___________________

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности