Алматы қаласы Денсаулық

Алматы қаласы Денсаулық

сақтау баскармасының шаруашылық жүргізу құқығындағы «№ 5 Қалалық клиникалық аурухана» мемлекеттік коммуналдық кәсіпорны.

Государственное коммунальное

предприятие «Городская клиническая больница № 5» на праве хозяйственного ведения Управления здравоохранения

города Алматы

 Амбулаториялық, стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

                                                           КӨШІРМЕ

                                                          ВЫПИСКА

                                        Челюстно-лицевое отделение № 2.

_____________________________________________________________________________

                                             История болезни № 1786/185

Пациент: Кенжаев Ерлан Еламанович 

Дата рождения: 20.01.1988.

Местожительства: г. Алматы, р-н.Ауэзовский,Ташкенский 28.

Дата поступления: 25.02.19.                       

Дата выписки: 02.03.19.

Заключительный диагноз: Двухсторонний перелом нижней челюсти между 3.2, 3.3 зубами и по мыщелковому отростку справа со смещением отломков

Сопутствующие диагнозы:

Исход лечения: Улучшение.

Тип госпитализации:Экстренный. Самообращение.

При поступлении:

Жалобы: На боль и припухлость околоушно-жевательной области справа, затрудненный прием пищи, ограниченное открывание рта, нарушение дикции.

Аn. Morbi: Со слов пациента, травму получила, во время драки. В момент травмы сознание не теряла, тошноты и рвоты не было. 25.02.19 Обратился самостоятельно в приемное отделение ГКБ№5, осмотрен врачом ЧЛХ, после рентген обследования диагностирован “Двухсторонний перелом нижней челюсти между 3.2 и 3.3 зубов слева и по шейке мыщелкового отростка справа”. В приемном отделении произведено наложение двухчелюстной шины Тигерштедта” под местной анестезией sol. Lidocaini 2% -10 мл, произ0ведена ручная репозиция отломков . Госпитализирована в экстренном порядке во 2-ое ЧЛО на динамическое наблюдение.

Аn. Vitae:Кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит и ТВС отрицает. На “Д” учете не состоит . Эпид окружение чистое. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен.

St.presents:Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные ясные. АД- 120/80 мл.рт.ст.; ЧСС- 80 уд в мин. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

St. Localis: При визуальном осмотре лица отмечается асимметрия за счет посттравматического отёка мягких тканей околоушно-жевательной области справа и  подглазничной области слева.Положительный симтом крепитации в области ВНЧС справа . Кожа в области 3.2 3.3 зубов слева, околоушно-жевательной области справа и подглазничной области слева синюшного оттенка, при пальпации болезненна, наличие гематомы. Симтом нагрузки резко положительный справа и слева. Рот открывает затрудненно за счет травматической контрактуры жевательных мышц. Глотание безболезненно. В полости рта наличие двухчелюстной шины Тигерштедта, слизистая альвеолярного отростка на нижней челюсти справа гиперемирована, отечна, наличие разрыва слизистой между 32 и 33 зубами, отмечается патологическая подвижность отломков , Симптом «Венсана» слабо положительный справа 

На рентгенографии ОПГ от 25.02.19: Определяется нарушение целостности костной ткани нижней челюсти в области 3.2 3.3 зубов слева и по мыщелковому отростку справа со смещением отломков.

В приемном отделении 25.02.19:Подместной анестезией произведеноналожение двухчелюстной шины Тигерштедта.

Проведенные обследования:

Лабораторные данные 

От 06.06.18: ОАК - гемоглобин 123г/л, эритроциты 3.85х10х12\л, лейкоциты 6,25х10х9\л, тромбоциты 286х10х9/л, сегментоядерные 60.9%, моноциты 6.3%, лимфоциты 32.8%. СОЭ 13 мм\ч.

От 25.02.19: ОАК - гемоглобин 158г/л, эритроциты 5.1х10х12\л, лейкоциты 8,2х10х9\л, тромбоциты 266х10х9/л, сегментоядерные 79.9%, моноциты 5.5%, лимфоциты 13.5%. СОЭ 18 мм\ч.

От 25.02.19: Коагулограмма – Фибриноген 3.3 г/л, Протромбиновое время 16.6 сек, АЧТВ 28.0 сек, МНО 1.05сек, Протромбиновый индекс 96%, Тромботест VI.

От 25.02.19: ОАМ –Относительная плотность м/м, цвет желтая, прозрачная, плоский эпителий 0-2, белок abs, лейкоциты 1-2, эритроциты 0-0-0.

От 25.02.19: ОАК – Кал на я/гл отрицательный.

В отделении ЧЛХ №2 получала:

стол №15; 

Цефотоксим по 1.0 гр, 2 раза в день, в/м, 5-х дней, Флунол 150мг 1 кап на 3-й день, Кетотоп 2.0 в\м 1 раз в день при болях №3, Метрид 100.0 в/в капельно №3.

Ежедневные обработки раны с 0,05% р-м хлоргексидина, 1:5000 р-м фурацилина,

Течение госпитализации:

Общее состояние в динамике без ухудшений. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких при аускультации по всем полям везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушение. АД- 120/80 мл.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Жалобы: Нет

Об-но: Лицо симметрично. Коллатеральный отек полностью купировался. Кожа нормальной окраски, при пальпации безболезненна. Во рту имеется двухчелюстная шина, прикус фиксирован.

Лечение: Туалет раны р-ом фурацилина 1:5000, замена резиновых колец.

02.03.19. Выписывается с улучшением.

Рекомендовано: 

1. Наблюдение в кабинете реабилитации при ГКП №5

2 Щадящий режим питания.

3. Малавит полоскания полости рта.

4. Беречься от переохлаждения

5. Избегать тяжелых физических нагрузок (1 месяц)

6. Режим шин 25 день

7. Контрольный R-снимок через 2 месяца.

Лечащий врач: Молдахметова Г. С.                                   Зав. отделением: Жапаров А. М.

Выписку на руки получила.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Организация работы процедурного кабинета

Области применения синхронных машин

Оптимизация по Винеру и Калману