Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов в и С, вич – инфекции, сифилиса:

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

отрицательный

Группа крови, резус фактор:

А (II) Rh + (пол.).

Рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенография области грудной клетки, прямая проекция.

Отмечается прерывность кортикального слоя в переднем отрезке V-VII ребер, смещение костных фрагментов по длине с захождением. Линия излома косая, проходит по среднеключичной линии. Признаки консолидации отсутствуют. Структура костной ткани интактна.

Лёгочные поля ассиметричные. Левое лёгкое поджато к корню. Органы средостения смещены в правую сторону. Имеется затемнение в нижних сегментах левого легкого до уровня угла лопатки.

Заключение: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемопневмоторакс.

Рентгенография черепа в 2 проекциях

Костно-деструктивных изменений не выявлено, турецкое седло не изменено. Сосуды умеренно выражены. Пневматизация околоносовых пазух и ячеек сосцевидного отростка не нарушена.

Заключение: патологических изменений не выявлено

Электрокардиография

Синусовый ритм. ЧСС=86уд/мин. Электрическая ось сердца не отклонена.

Эхоэнцефалография

Смещения структур мозга не выявлено.

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании:

1. Жалоб: на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

2. Анамнеза заболевания: Считает себя больным с, когда произошла травма в быту: получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком.

3. Данных физикального обследования:

· осмотр – положение пациента вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 24. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· пальпация грудной клетки - при пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· перкуссия легких - наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

· аускультация легких - характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония отсутствует слева в нижних отделах.

· исследование функции черепных нервов - VIII пара - имеются небольшие головокружения.

4. Данных инструментального обследования:

· ОАК – сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.

· биохимический анализ крови – увеличение уровня СРБ.

· рентгенография органов грудной клетки - множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемопневмоторакс.

Выставляется клинический диагноз:

Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Осложнение: Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемоторакс.

Сопутствующий: Отсутствует.

X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травматический перелом - нарушение целостности структурно неизмененной кости в результате воздействия на неё механической силы, превышающей функциональные возможности кости.

Причиной заболевания у данного пациента является механическое повреждение вследствие удара при падении ящика по грудной клетке – перелом ребер с повреждением плевры и развитием гемопневмоторакса.

При гемотораксе кровь скапливается между наружным и внутренним листками плевры. При пневмотораксе в грудной клетке скапливается воздух. Легкое сдавливается, уменьшается в объеме, альвеолы спадаются и перестают принимать участие в дыхании.

Сотрясение головного мозга — легкая закрытая черепно-мозговая травма, обусловленная сотрясением мозга внутри черепной коробки и приводящая к краткосрочным функциональным отклонениям в работе ЦНС. Симптомами сотрясения выступают: краткосрочная потеря сознания, конградная и ретроградная амнезия, головная боль, тошнота, вазомоторные расстройства, головокружение, анизорефлексия, нистагм.
Сотрясение головного мозга развивается при одномоментном кратковременном воздействии механической энергии на головной мозг, находящийся в замкнутой полости черепа. При этом непосредственное действие кинетической энергии на ткань мозга сочетается с гидродинамическими воздействиями на нее, обусловленными резкими изменениями внутричерепного давления и перемещением цереброспинальной жидкости в полости черепа и желудочках мозга, а также крови в его сосудистой системе.

В механизмах действия травмирующей силы на мозг при его сотрясении большое значение имеют смещения мозга на уровне тенториального отверстия с воздействием окружающих оболочечных и костных структур на стволовые отделы мозга.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Переломы первых верхних трех ребер свидетельствуют о значительном силовом воздействии и чаще сопровождаются повреждение органов и сосудов грудной клетки. Переломы трех нижних ребер справа у 10% пациентов сочетаются с повреждением печени, слева у 20% с повреждением селезенки.
Перелом ключицы и грудины со смещением отломков назад может сопровождаться жизнеопасными повреждениями подлежащих структур, легкого, средостения сосудов. КТ.

Дифференциальный диагноз перелома ребер проводят:

· с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая),

· с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков)

· с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму)

Дифференциальная диагностика сотрясения головного мозга:

XII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

· Постельный режим

· Высокобелковое питание с большим содержанием кальция, фосфора, магния и цинка.

· Местная анестезия: блокада в месте перелома ребер 1-2% раствором новокаина

Rp.: Sol. Novocaini 1% - 10,0 ml
D.S. Проводится в асептических условиях. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0,5 см. Вводят в клетчатку, окружающую межреберный нерв. Наложить асептическую повязку на место пункции.

· Ограничение подвижности грудной клетки наложением полос липкого пластыря. Согласно рекомендация Белера полосу липкого пластыря (шириной не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части во время выдоха пострадавшего, дополнительно наложить полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук

· НПВС

Rp.: Sol.Кetonali 5% - 2,0 ml

D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить в/м при болях

· Ненаркотические анальгетики
Rp: Sol. Tramadoli 5% – 2ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S: Вводить в/м 1 раз в день.

· Антибиотикотерапия
Rp.: Ceftriaxoni 0,5
D. t. d. N. 3
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл 1% р-ра лидокаина, вводить в/м 1 раз в сутки

· Витамины группы В:

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1,0 ml
D. t. d. N. 10 in amp.

S. Вводить в/м 1 раз в сутки

· Препараты, улучшающие микроциркуляцию

Rp.: Sol. Pentoxyphillini 5,0

D.t.d. N. 10 in amp.
S.: Содержимое ампулы растворить в 200 мл 0,9% р-ра NaCl, вводить в/в капельно через день.

· Препараты кальция

Rp.: Calciferoli 500 ME 50,0

D.t.d. N. 100 in drage

S: Принимать внутрь 3000 МЕ в сутки

· Препараты при головокружении

Rp.: Tab. Betahistini 0,008 N. 30
D.S. По 1-2 таблетке 3 раза в сутки

· Противоотечная терапия

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 N.50
D.S. Внутрь по 1 тaблетке утром за 20 минут до еды.

· Противорвотные препараты

Rp.: Tab. Mеtoclopramidi 0,01 N.50
D.S. Внутрь по 1 таб. 3 раза в сутки

· Гемостатическое средство
Rp.: Tab. Etamsylati 0,05 N. 100
D. S. По 1 табл. 3 разa в день.

· Дыхательная гимнастика

· Плевральная пункция в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Бак. посев пунктата + анализ на антибиотикорезистентность.

Протокол проведения плевральной пункции:

Материальные ресурсы:

ватные шарики стерильные
пинцет
зажим
шприц на 10,0 или 20,0 мл
игла 06-25 мм для анестезии
шприц 60 мл
игла 2,0-90 мм для эвакуации жидкости
соединительная трубка
стерильная салфетка
пластырь
пробирка
дренажная емкость 2 л с антивозвратным клапаном и 3-х ходовым краном

Лекарственные средства:

3% раствор йода в стаканчике
раствор спирта этилового 70° в стаканчике
раствор новокаина 0,5% до 10 мл

Подготовка к процедуре:
1. Для пункции больного поместили в положение сидя с наклоном вперед и опорой на спинку стула.
2. Место для пункции определили в 7 межреберье по средней подмышечной линии.

Выполнение процедуры:
1. Место пункции обработано антисептиками: дважды раствором йода и однократно спиртом.

2. В асептических условиях произведена анестезия 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.
3. После анестезии иглу сменили на пункционную и произвели вкол, ориентируясь на верхний край ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы.
4. Перед введением иглы кожу фиксировали к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки.
5. Игла была введена перпендикулярно к коже вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры.
6. При потягивании поршня на себя – получили жидкость.
7. Заменили шприц на одноразовую систему для плевральной пункции и прозвели эвакуацию жидкости.

Окончание процедуры:
1. По окончании пункции игла была извлечена.
2. Место пункции обработано антисептиком и заклеено стерильной салфеткой с помощью лейкопластыря.
3. После завершения пункции выполнено повторное рентгенологическое исследование.

4. Было удалено 500 мл жидкой крови без сгустков. Выполнен забор крови для цитологического и бактериологического исследования с анализом антибиотикорезистентности культуры.

XIII. ДНЕВНИКИ

1) Дневник  27.02.2021 9:00

Жалобы: боль в области грудной клетки слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, небольшую одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

Объективно:

· Состояние: средней степени тяжести.

· Сознание: ясное

· Положение: вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки

· Язык влажный, чистый.

· Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Отеков нет.

· Лимфатические узлы: не увеличены.

· Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 24. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· При пальпации определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева. Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· При перкуссии легких -наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

· При аускультации легких -характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония отсутствует слева в нижних отделах.

· Тоны сердца ритмичные, приглушены.

· АД 120/90 мм.рт.ст.

· ЧСС 84 уд. в мин.

· Температура 36,8 С

· Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации.

· Стул регулярный.

· Диурез не нарушен, моча светлая.

· Назначенное лечение получает. Пациент направлен на проведение торакоцентеза.

2) Дневник  01.03.2021 9:00

Жалобы: боль в области грудной клетки слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, слабость, небольшое головокружение и чувство тошноты.

Объективно:

· Состояние: средней степени тяжести.

· Сознание: ясное

· Положение: вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки

· Язык влажный, чистый.

· Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Отеков нет.

· Лимфатические узлы: не увеличены.

· Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 20. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· При пальпации определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева. Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· При перкуссии легких – на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный

· При аускультации легких -характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

· Тоны сердца ритмичные, приглушены.

· АД 120/90 мм.рт.ст.

· ЧСС 80 уд. в мин.

· Температура 36,7 С

· Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации.

· Стул регулярный.

· Диурез не нарушен, моча светлая.

· Назначенное лечение получает. Пациент направлен на проведение повторной рентгенографии области грудной клетки.

Заключение: отмечается прерывность кортикального слоя в переднем отрезке V-VII ребер, смещение костных фрагментов по длине с захождением. Линия излома косая, проходит по среднеключичной линии. Признаки консолидации отсутствуют. Структура костной ткани интактна.

Лёгочные поля ссиметричные. Синусы свободные. Затемнения в нижних сегментах левого легкого и смещения средостения не отмечается.

2) Дневник  02.03.2021 9:00

Жалобы: боль в области грудной клетки слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, слабость, небольшое головокружение.

Объективно:

· Состояние: средней степени тяжести.

· Сознание: ясное

· Положение: вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки

· Язык влажный, чистый.

· Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Отеков нет.

· Лимфатические узлы: не увеличены.

· Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Число дыханий в минуту: 18. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· При пальпации определяются патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева. Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· При перкуссии легких -на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный

· При аускультации легких -характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

· Тоны сердца ритмичные, приглушены.

· АД 120/90 мм.рт.ст.

· ЧСС 80 уд. в мин.

· Температура 36,7 С

· Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации.

· Стул регулярный.

· Диурез не нарушен, моча светлая.

· Назначенное лечение получает. Пациент выписывается с улучшением на амбулаторное лечение.

XIV. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

1. Больной П.Ф.Ф., 64 года, находился на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии в ГБУЗ РБ больницы скорой медицинской помощи города Уфы. с 27.02.2021 по 02.03.2021.по поводу лечения внебольничной закрытого перелома V-VII ребер по среднеключичной линии со смещением слева, закрытаой черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга).

2. При поступлении больной П. предъявлял жалобы на жалобы на сильную боль в груди слева, усиливающуюся при глубоком вдохе, кашле и изменении положения тела, одышку, слабость, головокружение, головную боль и чувство тошноты.

3. Считает себя больным с 26.02.2021, когда произошла травма в быту: при транспортировке кухонного гарнитура получил удар от упавшего ящика в область грудной клетки, потерял равновесие и упал на кафельный пол, ударившись затылком. В связи с ухудшением состояния вызвал бригаду скорой медицинской помощи и был госпитализирован в ГБУЗ РБ больницу скорой медицинской помощи города Уфы.

4. В результате физикального, лабораторных и инструментальных методов обследования:

· осмотр – положение пациента вынужденное, вызванное болевыми ощущениями - больной сидит в полусогнутом состоянии, прижимая рукой поврежденную сторону грудной клетки. Дыхание поверхностное. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Контуры грудной клетки деформированы. Имеются отек и множественные кровоизлияния в области предполагаемого перелома. Число дыханий в минуту: 24. Симптом «прерванного вдоха», симптом Пайра положительны.

· пальпация грудной клетки - при пальпации определюется патологическая подвижность и крепитация костных отломков в области V-VII ребер слева.Симптом осевой нагрузки (при латерально-латеральном сдавлении грудной клетки отмечается болезненность) положителен.

· перкуссия легких - наблюдается притупление перкуторного звука слева в нижних отделах.

· аускультация легких - характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких: везикулярный, резко ослабленный слева в нижних отделах. Бронхофония отсутствует слева в нижних отделах.

· исследование функции черепных нервов - VIII пара - имеются небольшие головокружения.

· ОАК – сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ.

· биохимический анализ крови – увеличение уровня СРБ.

· рентгенография органов грудной клетки - множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемопневмоторакс.

Был выставлен клинический диагноз:

Основной: Множественная травма: закрытый перелом V-VII ребер слева по среднеключичной линии со смещением костных фрагментов по длине с захождением. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Осложнение: Травматический левосторонний реберно-диафрагмальный гемоторакс.

Сопутствующий: Отсутствует.

5. Пациент был госпитализирован и переведен на стационарное лечение:

· Постельный режим

· Высокобелковое питание с большим содержанием кальция, фосфора, магния и цинка.

· Местная анестезия: блокада в месте перелома ребер 1-2% раствором новокаина

Rp.: Sol. Novocaini 1% - 10,0 ml
D.S. Проводится в асептических условиях. Больной лежит на здоровом боку или сидит. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0,5 см. Вводят в клетчатку, окружающую межреберный нерв. Наложить асептическую повязку на место пункции.

· Ограничение подвижности грудной клетки наложением полос липкого пластыря. Согласно рекомендация Белера полосу липкого пластыря (шириной не менее 10 см шириной) накладывают вокруг грудной клетки в нижней части во время выдоха пострадавшего, дополнительно наложить полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук

· НПВС

Rp.: Sol.Кetonali 5% - 2,0 ml

D.t.d. N. 10 in amp.
S. Вводить в/м при болях

· Ненаркотические анальгетики
Rp: Sol. Tramadoli 5% – 2ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S: Вводить в/м 1 раз в день.

· Антибиотикотерапия
Rp.: Ceftriaxoni 0,5
D. t. d. N. 3
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл 1% р-ра лидокаина, вводить в/м 1 раз в сутки

· Витамины группы В:

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1,0 ml
D. t. d. N. 10 in amp.

S. Вводить в/м 1 раз в сутки

· Препараты кальция

Rp.: Calciferoli 500 ME 50,0

D.t.d. N. 100 in drage

S: Принимать внутрь 3000 МЕ в сутки

· Препараты при головокружении

Rp.: Tab. Betahistini 0,008 N. 30
D.S. По 1-2 таблетке 3 раза в сутки

· Противоотечная терапия

Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 N.50
D.S. Внутрь по 1 тaблетке утром за 20 минут до еды.

· Противорвотные препараты

Rp.: Tab. Mеtoclopramidi 0,01 N.50
D.S. Внутрь по 1 таб. 3 раза в сутки

· Гемостатическое средство
Rp.: Tab. Etamsylati 0,05 N. 100
D. S. По 1 табл. 3 разa в день.

· Дыхательная гимнастика

· Плевральная пункция в 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Бак. посев пунктата + анализ на антибиотикорезистентность

6. 02.03.2021 больной П. выписывается в связи с улучшением самочувствия после проведенного лечения. О последствиях предупрежден, претензий к обследованию, лечению и медицинскому персоналу не имеет.

XV. РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В послеоперационном периоде общий режим в течение 2-3 дней, без нагрузок. Исключить подъем тяжестей и движения с большой амплитудой.

2. Продолжить назначенное лечение.

3. Контрольная рентгенография через 14 сут.

4. Ношение эластичного съемного корсета по 3-4 ч. с перерывом в 30 мин.

5. Наблюдение у травматолога и терапевта по месту жительства.

6. Санаторно-курортное лечение.

Прогноз для жизни и здоровья: относительно благоприятный.

Прогноз для трудовой деятельности: относительно благоприятный.

XVI. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Схема истории болезни по травматологии.

2. Лекционный материал.

3. Юмашев Г.С. "Травматология и ортопедия". М., 1990

4. Г.П. Котельников, С.П. Миронов Учебник.-М.: ГЭОТАР –Медиа, 2006. «Травматология и ортопедия»

5. Травматология и ортопедия. Учебник под редакцией члена-корреспондента РАН проф. Корнилова Н.В – М. 2016

6. Машковский М.Д. "Лекарственные средства". М., 2000

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?