Почётными знаками Ульяновской области

1. Фамилия

имя, отчество

2. Должность, место работы (службы), иное

                                                                                                 (точное наименование должности и организации с

указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание

4. Дата рождения

                                                                                                       (число, месяц, год)

5. Место рождения

                                                                     (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование

                                                                (специальность по образованию, наименование

образовательного учреждения, год окончания)

7. Учёная степень, учёное звание

8. Какими государственными наградами награждён(а) и даты награждений

9. Какими  ведомственными,  региональными  наградами  награждён(а)  и даты награ-

ждений

10. Адрес места жительства

С использованием моих персональных данных в ходе наградных процедур

согласен(а):

(фамилия и инициалы представляемого к награждению)

Кандидатура

          (фамилия, инициалы награждаемого)

(наименование награды Ульяновской области)

рекомендована общим собранием коллектива организации, её совета или собранием

(наименование организации)

от _____ _____________ 20 ___ г.

Руководитель организации

(фамилия и инициалы)

(подпись)

М.П.

(подпись)

М.П.

(подпись)

М.П.