Комбінована загальна анестезія

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 10Следующая ⇒

Комбінованою називають анестезію, якої досягають одночасним або послідовним використанням різних лікарських засобів: загальних ане­стетиків, транквілізаторів, наркотичних анальгетиків, міорелаксантів. Це дає змогу значно зменшувати концентрацію загальних анестетиків та їх токсичний вплив на організм. В анестезіологічній практиці найбільшого поширення набуло поєднання динітрогену оксиду з одним із активніших засобів для інгаляційного і неінгаляційного наркозу. Це пояснюється тим, що наркоз у таких випадках стає більш керованим, виникає можливість зменшення концентрації сильнодіючого засобу для підтримання наркозу на певному рівні (ефект другого газу).

Додаючи 50 % динітрогену оксиду до фторотану, метоксифлурану, ізофлурану та інших анестетиків, можна скоротити тривалість уведення в наркоз на 40—50 %. Анальгетичний ефект фторотану при цьому підви­щується.

Як приклад поєднання динітрогену оксиду із засобом для неінгаляцій­ного наркозу є його комбінація з барбітуратами. Цей метод загальної анестезії застосовують для хворих похилого віку і ослаблених у разі мало-травматичних оперативних втручань.

В анестезіологічній практиці широко застосовують поєднання динітро­гену оксиду з наркотичними анальгетиками (промедолом, фентанілом, морфіну гідрохлоридом), транквілізаторами (діазепамом), невролептичними засобами (дроперидолом). Застосування цих засобів у разі ендотрахе-ального наркозу у поєднанні з міорелаксантами і ШВЛ дає змогу забезпе­чувати адекватну загальну анестезію з мінімальним пригніченням основ­них життєвих функцій організму при більшості оперативних втручань.

Невролептанальгезія

Невролептанальгезія (НЛА) є одним із видів комбінованої загальної анестезії, коли за допомогою поєднання невролептичних засобів і нарко­тичних анальгетиків досягають особливого стану організму — невролепсії (зниження психічної і рухової активності, стан байдужості аж до ката­тонії і каталепсії, втрата чутливості за збереження свідомості). Найчасті­ше поєднують невролептик дроперидол (дегідробензперидол) і наркотич­ний анальгетик фентаніл.

Вплив на організм. Характерною особливістю НЛА слід вважати ста­більність гемодинаміки навіть на найбільш травматичних етапах оператив­ного втручання. Спостерігається лише деяке зниження АТ і частоти пульсу.

Вплив засобів для невролептанальгезії на дихання визначається до­зою фентанілу (дроперидол не впливає). Достатній анальгетичний ефект фентаніл забезпечує в дозах, що пригнічують дихання, тому у випадках, коли невролептанальгетики застосовують як основний компонент загаль­ної анестезії, слід застосовувати ШВЛ.

Методика проведення. Премедикацію проводять препарата­ми для НЛА з атропіну сульфатом. За ЗО—40 хв до операції внутрішньо-м'язово вводять 2,5—5 мг дроперидолу і 0,05—0,1 мг фентанілу, а також 0,1 мг на 10 кг маси тіла атропіну сульфату, після чого хворого на каталці доставляють до операційної.

У разі тривалих операцій після премедикації на операційному сто­лі внутрішньовенне вводять дроперидол (0,1—0,3 мг/кг) і фентаніл (0,005 мг/ кг). Щоб запобігти значному зниженню АТ, перед цим хворо­му вливають плазмозамінники з розрахунку 5—10 мл/кг. Дроперидол потрібно вводити повільно через небезпеку розвитку артеріальної гіпо­тензії. Одночасно із введенням дроперидолу і фентанілу починають інга­ляцію динітрогену оксиду з киснем у співвідношенні 2: 1 або 3:1, після вимкнення свідомості вводять деполяризуючі міорелаксанти, проводять інтубацію трахеї, починають ШВЛ.

Підтримання наркозу здійснюють сумішшю динітрогену оксиду з кис­нем і наркотичним анальгетиком — фракційне введення 0,005 % розчину фентанілу (по 1—2 мл через 15—З0 хв).

Уведення фентанілу припиняють за 15—З0 хв до кінця операції, надход­ження динітрогену оксиду — після закінчення операції. Невдовзі хворі про­кидаються, швидко відновлюється самостійне дихання. Протягом кількох годин залишається помірна анальгезія, млявість, сонливість, байдужість.

Позитивні властивості: відносна простота і безпечність; після­операційна анальгезія; нешкідливість для персоналу операційної.

Недоліки, ускладнення: порушення функції зовнішнього ди­хання; ригідність м'язів; збільшення бронхіального опору; зниження тем­ператури тіла, озноб; бронхіолоспазм.

У випадках ознобу потрібно зігріти хворого, внутрішньовенне ввести магнію сульфат, промедол, дипразин.

Дроперидол у великих дозах, особливо при гіповолемії, може викликати артеріальну гіпотензію. З інших ефектів дроперидолу слід пам'ятати про можливість розвитку невродислепсії (відчуття дискомфорту, внутрішня три­вога, втомлення). У таких випадках внутрішньом'язово вводять сибазон.

Показання: загальна анестезія у хворих із тяжким початковим ста­ном, яким передбачаються тривалі, травматичні операції із застосуван­ням ШВЛ.

Протипоказання: короткочасні оперативні втручання (до ЗО хв); бронхіальна астма; прихований бронхіолоспазм; пряме протипоказання — некомпенсована крововтрата, гіповолемія, артеріальна гіпотензія; на­явність тонічних судом і екстрапірамідних симптомів.

МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

Місцеву анестезію широко застосовують у клінічній практиці, а остан­нім часом інтерес до неї зростає. Це пов'язано з простотою виконання, відносною безпечністю, відсутністю потреби у спеціальній апаратурі й додатковому медичному персоналі.

Широкому визнанню цього виду анестезії сприяли праці О. В. Вишнев-ського та його послідовників. Сьогодні місцева анестезія посідає провідне місце в амбулаторній та поліклінічній практиці знеболювання невеликих оперативних втручань. Місцеву анестезію широко використовують для усунення больових синдромів, у комплексній терапії травматичного шоку. У поєднанні з наркозом вона доповнює один із головних його компо­нентів — анальгезію.

Найбільшого поширення у клінічній практиці набула інфільтраційна, поверхнева (термінальна) та різні види провідникової анестезії.

МІСЦЕВОАНЕСТЕЗУЮЧІ ЗАСОБИ

Лікарські засоби, які застосовують для місцевої анестезії, належать до групи місцевоанестезуючих засобів.

Механізм дії. Місцевоанестезуючі засоби блокують передавання збудження у місці зіткнення їх із нервовими волокнами. При цьому вини­кає знеболювання всієї ділянки, іннервованої блокованим нервом та його закінченнями.

Нині в анестезіологічній практиці застосовують здебільшого новокаїн, лідокаїну, бупівакаїну і тримекаїну гідрохлориди, дикаїн.

Новокаїн (прокат) — це безбарвні кристали, які добре розчиняються у воді й спирті. Водні розчини стерилізують протягом ЗО хв при температурі 100°С. Новокаїн набув найбільшого поширення серед місцевоанес­тезуючих засобів, у зв'язку з чим він є стандартом їх анестезуючої актив­ності й токсичності.

Новокаїн використовують здебільшого для місцевої інфільтраційної та провідникової анестезії. Для місцевої анестезії його застосовують у 0,25—0,5 % розчинах. Анестезія при цьому триває близько 1,5 год. Пре­парат частіше застосовують у поєднанні з адреналіну гідрохлоридом, що зменшує швидкість його абсорбції (всмоктування). Адреналіну гідрохло-рид додають безпосередньо перед знеболюванням по 2—3 краплини 0,1 % розчину на 100 мл 0,25—0,5 % розчину новокаїну. Це дає змогу зменшити дозу новокаїну у 1,5—2 рази і знизити його токсичність, оскільки за по­вільної абсорбції він гідролізується псевдохолінестеразою плазми крові й не акумулюється.

Тримекаїн (мезокаїн) — місцевоанестезуючий засіб, що переважає но­вокаїн за активністю, швидкістю настання і тривалістю дії у 2—3 рази. Водночас він у 1,2—1,4 раза токсичніший за новокаїн. Для місцевої інфільтраційної анестезії його застосовують у вигляді 0,25—0,5 % розчи­ну в разових дозах, які не перевищують 20 мг/кг. На відміну від новокаїну тримекаїн діє в рубцевих тканинах. Для провідникової анестезії застосо­вують 1 % розчин (до 100 мл) або 2 % розчин (до 20 мл) препарату, для спідуральної — 2—3 % розчини (10—12 мг/кг).

Лідокаїну гідрохлорид (ксикаїн) — один із найстійкіших анестезуючих засобів, що не втрачає своїх властивостей під впливом кислот, лугів, ки­п'ятіння. Рідко викликає алергічні реакції, в 4 рази активніший за ново­каїн та у 2 рази токсичніший за нього. Дія настає відразу і триває 3— 5 год. Препарат застосовують для інфільтраційної анестезії у вигляді 0,25— 0,5 % розчину, для провідникової — 1 %, епідуральної — 2%, терміналь­ної — 5 % розчину. Максимальна разова доза для дорослих у розчині, який не містить адреналіну гідрохлориду — до 200 мг, з адреналіну гідро­хлоридом — 500 мг.

Бупівакаїну гідрохлорид (маркаїн, азокаїн) останнім часом широко ви­користовують для проведення регіонарної анестезії. Препарату власти­вий повільний початок дії і тривалий ефект. За анестетичною дією він у 1,5—2 рази активніший за новокаїн та у 20—З0 разів токсичніший за ньо­го. Для проведення епідуральної анестезії використовують 0,25—0,5 % роз­чини, а для спинномозкової — 0,5—0,75 % розчин. Після епідурального введення анестезія розвивається через 25—З0 хв і продовжується 3—4 год, субарахноїдального (спинномозкова анестезія) — через 5—7 хв і триває 1,5—2год.

Дикаїн (тетракаїну гідрохлорид) має у 8—10 разів активнішу анесте-тичну дію, ніж новокаїн. Його застосовують для термінальної анестезії У 0,25—2 % розчині: легко проникає крізь слизові оболонки і не прони­кає крізь неушкоджену шкіру. Анестезія настає через 2—3 хв і триває 20—40хв. Дітям до 10 років анестезію дикаїном не проводять. Макси­мальна разова доза — 1 мг/кг.

Перед початком анестезії потрібно підготувати обладнання, прилад­дя та відповідні лікарські засоби для проведення ШВЛ, інгаляції кисню, допомоги у разі колапсу, алергічних реакцій.

ВИДИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

Термінальної анестезії слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, сечового міхура досягають змазуванням або зрошенням їх місцевоанес-тезуючими засобами, здатними проникати крізь неушкоджену слизову оболонку (дикаїн, рідше лідокаїну і тримекаїну гідрохлорид). Найчасті­ше дикаїн застосовують в офтальмології, отоларингології та урології. Слизова оболонка носової порожнини та приносових пазух, порожнини рота, глотки, гортані, стравоходу, трахеї, бронхів втрачає чутливість че­рез 4—8 хв після змазування її поверхні 1—3 % розчином дикаїну.

Термінальну анестезію застосовують перед інтубацією трахеї для змен­шення подразнювального впливу ендотрахеальної трубки. Особливо широко її використовують при бронхоскопії, яку проводять за допомо­гою розпилювача Макінтоша або гортанного шприца. Хворому в поло­женні сидячи за максимально витягнутим язиком (його обгортають мар­левою серветкою і сам хворий підтримує) розпилюють місцевоанестезу-ючий засіб. Для анестезії трахеї та бронхів хворому під час розпилюван­ня препарату пропонують зробити глибокий вдих. Тулуб нахиляють по-перемінно праворуч і ліворуч, щоб анестезувати обидва бронхи.

Спинномозкова (спінальна, субарахноїдальна) анестезія. Розчин місцевоанестезуючого засобу (бупівакаїну або лідокаїну гідрохлориду) вводять в субарахноїдальний простір після проколу твердої мозкової оболонки. Анестетик швидко досягає спинномозкових корінців, викликаючи анес­тезію всієї частини тіла нижче місця пункції. Якщо відносна густина вве­деного розчину менша за відносну густину цереброспінальної рідини, то він переміщується у вище розміщені відділи. Як правило, для спинномоз­кової анестезії використовують 5 % розчин лідокаїну гідрохлориду (1,5— 2 мл) або 0,5—0,75 % розчин бупівакаїну гідрохлориду (1—1,5 мл). Три­валість анестезії відповідно 1 і 1,5—2 год.

Спинномозкову анестезію застосовують здебільшого при опера­ціях на органах, що розміщені нижче діафрагми, і на нижніх кінцівках.

Уведення місцевоанестезуючого засобу вище рівня ТХІІ може спричинити порушення функції судинорухового і дихального центрів!

Методика проведення спинномозкової анестезії простіша, ніж епідуральної: витікання рідини з голки є чітким показником потрпляння у хребтовий канал. Найчастіше проводять пункцію між хребцями LI і LII чи LII і LIII. Положення хворого на операційному столі залежить від виду застосовуваного місцевоанестезуючого засобу. Якщо відносна гус­тина його менша, ніж цереброспінальної рідини, після виконання спинно­мозкової пункції в положенні сидячи хворого слід покласти на спину, щоб розчин не встиг переміститися до вищих відділів субарахноїдального про­стору. Якщо пункція виконана в положенні лежачи, то змінюється поло­ження операційного стола.

Епідуральна анестезія. Місцевоанестезуючий засіб уводять в епідураль-ний простір, котрий не з'єднаний ні зі спинним, ні з головним мозком  тому він не має безпосередньої дії на мозок. Це є значною пе­ревагою епідуральної анестезії перед спинномозковою.

Розчин місцевого анестетика, введений в епідуральний простір, обми­ває корінці спинномозкових нервів, крім того, він проникає через міжхреб-цеві отвори до симпатичних стовбурів, блокуючи їх. Це викликає блока­ду симпатичної, чутливої та рухової іннервації. Як правило, анестезія охоплює значну зону, оскільки розчин анестетика поширюється догори й донизу в епідуральному просторі на 5—8 сегментів (при введенні 10—16 мл

препарату).

Хворих, яким планується проведення операції під епідуральною анесте­зією, слід ретельно обстежувати і готувати відповідним чином. Особливо важливо компенсувати ОЦК, оскільки у разі гіповолемії застосовувати цей вид анестезії, як і спинномозкову небезпечно. Перед анестезією нала­годжують внутрішньовенну інфузію (800—1 000 мл плазмозамінників).

Методика проведення. Епідуральну анестезію, як і спинномоз­кову, виконують у положенні хворого сидячи або лежачи на боці з підтяг­нутими до живота ногами. Місце пункції залежить від потрібного рівня

Мал. Розпил хребта у горизон­тальній площині:

; — зовнішня пластинка твердої оболон­ки спинного мозку; 2 — внутрішня плас­тинка твердої оболонки спинного мозку; З — павутинна оболонка; 4 — сполучна біла гілка; 5 — вузол симпатичного стов­бура; 6 — передній корінець спинномоз­кового нерва; 7 — чутливий вузол спин­номозкового нерва; 8 — задній корінець спинномозкового нерва; 9 —підпавутинний простір; 10 — підтвердооболонковии (субдуральний) простір; 11 — надтвердо-оболонковий (епідуральний) простір

анестезії. Пункцію проводять на рівні, що відповідає центру обраної зони анестезії (див. с. 141).

Після пункції епідурального простору спочатку вводять тест-дозу місцевого анестетика, що не перевищує третину належної. Впевнившись у відсутності ознак спинномозкової анестезії, катетер фіксують і через 5— 8 хв уводять всю дозу препарату. Як правило, використовують 2 % роз­чин лідокаїну гідрохлориду. Для підтримання тривалої післяопераційної анальгезії після операції катетер залишають в епідуральному просторі (подовжена епідуральна анестезія). Розчин місцевого анестетика за по­треби вводять повторно (лідокаїну гідрохлорид — 2—3 мг/кг).

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии