Дифференциальная диагностика острых осложнений сахарного диабета

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 8Следующая ⇒

Следует отметить, что, так называемая, спонтанная гипогликемия практически никогда не бывает причиной коматозного состояния, зачастую она приводит к кратковременной потере сознания.

Гипогликемическая кома наблюдается преимущественно у пациентов с сахарным диабетом, которые получают инсулин. Как правило, перед наступлением коматозного состояния у пациентов в течение короткого периода времени бывают особенно выражены явления гипогликемии (чувство страха, поты, сердцебиение, головокружение).

Однако в некоторых случаях, в особенности при использовании протамин-цинк-инсулина, потеря сознания наступает внезапно.

При диагностике гипогликемической комы крайне важно дифференцировать её с диабетической комы, при этом важными признаками отличия являются следующие [2]:

· двусторонний симптом Бабинского;

· отсутствие гипотонии глазных яблок;

· не очень мягкий пульс;

· отсутствие жажды;

· часто сильный голод;

· влажная кожа;

· дрожание;

· нормальное дыхание;

· повышенная психическая возбудимость.

Перед потерей сознания пациенты ведут себя беспокойно и иногда бьют руками вокруг себя. Также следует отметить, что у таких пациентов в выдыхаемом воздухе нет запаха ацетона. Моча не содержит ни сахара, ни ацетона, а сахар крови ниже 60 мг%.

Если при особых обстоятельствах дифференциация затруднительна, необходимо дать пациенту 20-40 мл 20-40% раствора глюкозы. При наличии гипогликемической комы наступает быстрое (иногда только преходящее) улучшение, при диабетической же коме данная мера не помогает.

Сложнее, чем при сахарном диабете, при котором, в первую очередь, необходимо иметь в виду возможность диабетической комы, распознавание тех редких случаев, при которых терапия инсулином не проводилась, так как фельдшер вообще может не заподозрить о возможности гипогликемической комы.

В первую очередь, здесь необходимо иметь в виду гипогликемии при недостаточности передней доли гипофиза и аддисоновой болезни и только во вторую очередь – аденому поджелудочной железы. Повторные гипогликемические приступы всегда подозрительны на наличие данной болезни.

В неясных случаях необходимо подумать о других очень редких причинах, к примеру [13]:

· тяжёлые поражения печени,

· беременность,

· почечный диабет,

· тяжёлая мышечная работа,

· операции,

· поражения головного мозга.

Для диабетической комы, в отличие от гипогликемической, характерны следующие симптомы [7]:

1. В прекоматозном состоянии пациенты чувствуют себя чрезвычайно утомленными и вялыми.

2. Они жалуются на потерю аппетита и иногда ощущают особо резкие боли в верхнем отделе живота. Боли могут дать повод к смешению с хирургическими заболеваниями верхней половины живота, особенно с прободной язвой. Такая ошибка в диагнозе становится особенно возможной, если прекоматозному состоянию сопутствует сильная рвота.

3. Во время комы больные находятся в состоянии эксикоза, но приподнять кожу в складку возможно лишь в крайних случаях.

4. Кожа сухая.

5. Гипотония глазных яблок. Зрачки расширены.

6. Отмечается лейкоцитоз и полиглобулия.

7. Дыхание типа Куссмауля, глубокое, правильное, иногда прерываемое паузой на вдохе или выдохе (дыхание в 1/4 такта по Куссмаулю).

8. Обычно температура тела субнормальная.

9. Артериальное давление понижено, частично за счёт вазомоторного периферического коллапса, частично вследствие энергетически-динамической недостаточности сердца с удлиненным интервалом Q-Т на ЭКГ и преждевременно наступающим вторым тоном сердца. Энергетически-динамическая недостаточность сердца связана с почти закономерно наблюдаемой при диабетической коме гипокалиемией.

10. Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона.

11. Исследования мочи и крови могут подтвердить диагноз. В моче с высоким удельным весом всегда положительны реакции на сахар и ацетон. Типично появление в осадке мочи большого количества коротких цилиндров. Уровень сахара крови повышается до 1000 мг% и более, резервная щелочность крови снижается. Степень снижения резервной щелочности соответствует тяжести диабетической комы.

Дифференциальный диагноз с мозговыми поражениями, с глюкозурией и ацидозом на почве голодания может представить серьёзные затруднения. Однако глюкозурия и сахар крови при этих состояниях не достигают такого высокого уровня (самое большее 200-300 мг %), а резервная щелочность не понижена.

Наличие повышенных рефлексов уже позволяет в большинстве случаев провести чёткую дифференциацию, так как при диабетической коме коленные и ахилловы рефлексы обычно исчезают. Лёгкое повышение остаточного азота крови предохраняет от смешения с уремической комой: повышение остаточного азота до 70-80 мг% – довольно обычное явление при диабетической коме.

Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы представлена в таблице 1.

    Таблица 1 – Дифференциальная диагностика гипогликемической и кетоацидотической комы

Общая дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете представлена в таблице (табл.3).

Таблица 3 – Общая дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров