Инфекционно-специфические артриты

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 41 из 67Следующая ⇒

Этиология и патогенез

Инфеклионно-специфическис артриты встречаются значительно реже, чем артриты не­специфические. Различают артриты туберкулез­ный, актиномикотичсский, гонорейный, сифи­литический, дизентерийный, бруцеллезный и

ДР.

Пути проникновения инфекции в сустав. Ту­беркулезный и актиномикотический артриты чаще всего возникают как следствие контакт­ного заражения височно-нижнсчслюстного сус­тава. Гонорейный, сифилитический, ревматиче­ский и другие артриты — в результате попада­ния инфекции в сустав гематогенным путем.

Клиника и патологическая анатомия

Туберкулезный артрт обычно развивается в результате распространения процесса с ветви нижней челюсти, среднего уха, височной кости или мягких тканей, окружающих сустав и пора-

Ю И. Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

жечных скрофулодермой. Возможно также про­никновение возбудителя туберкулеза из легких, верхних дыхательных путей и других отделов по кровеносным ч лимфатическим сосудам.

Протекает туберкулез сустава длительно и приводит к резорбции и разрушению поверхно­сти мыщелкового отростка, развитию фиброз­ного анкилоза.

Гонорейный артрит возникает, как правило, в остром или подостром периоде гонореи, а ино­гда при обострении хронической формы. Тече­ние острого или подострого периода характери­зуется острой болью, припухлостью сустава, су­жением наружного слухового прохода. Вначале развивается серозное, затем серозно-фиброзное и, наконец, гнойное воспаление (эмпиема) всей суставной сумки. Это приводит к разрушению мягких тканей, покрывающих сустав, и внутри­суставного диска. Заболевание завершается, как правило, грубыми изменениями хрящевого по­крова суставных поверхностей, что приводит к анкилоэированию.

Сифилитический артрит чаще развивается контактным путем из гуммы, локализующейся в окружающих тканях, например в околоушной слюнной железе. Возможно также поражение гематогенным путем. Течение вялое, хрониче­ское, сопровождается небольшой болью.

При контактном поражении отмечают (на рентгенограмме) периостальные утолщения и деформации в области суставного отростка и ветви нижней челюсти. В случае гематогенного заноса инфекции может быть выявлен очаг де­струкции в центре суставной головки и краевой дефект ее Правильное и своевременно начатое специфическое лечение и механотерапия преду­преждают возникновение анкилоза

Актиномикотнческий артрит является ослож­нением шейно-лицевого актиномикоза, распро­страняющегося на капсулу височно-нижне-челюстного сустава При этом резко ограничива­ется подвижность нижней челюсти (тризм), так как одновременно с суставом в воспалительный процесс вовлекается и жевательная мускулатура. Течение заболевания, как всякого грибного по­ражения, вялое, с периодическими обострения-ми воспаления в окружающих мягких тканях Между обострениями существенных болевых ощущений больной не испытывает. Лишь при надавливании на подбородок (в передне-заднем направлении) появляется боль в суставе. Про­цесс поражает лишь суставную капсулу; поэтому после ликвидации заболевания остается только слабо выраженное ограничение подвижности нижней челюсти

Лечение

Лечение специфических инфекционных арт­ритов должно быть направлено на ликвидацию основного процесса

Завершая рассмотрение одонтогенных и не-одонтогенных воспалений в челюстно-лицевой области, необходимо подчеркнуть исключитель­ную актуальность проблемы прогнозирования тяжелых осложнений и исходов этих заболева­ний. Особенно актуальных является прогнози­рование исходов острой одонтогенной инфек­ции, приводящей нередко к длительной нетру­доспособности, инвалидизации, а порой — смертельному исходу. В этом отношении следу­ет воспользоваться несколькими ценными со­временными прогностическими тестами. Заслу­живает внимания предложение Н. К. Артю-шенко (1985): при колебаниях концентрации ио­нов калия в плазме крови в пределах 4.7±0.25 ммоль/л и ионов натрия в пределах 135±5.5 ммоль/л у больных, поступающих в стационар в 1-3 сутки от начала заболевания, можно пред­видеть более легкое течение, чем при аналогич­ных заболеваниях у людей с изменением этих показателей соответственно в пределах 4.1±0.25 и 126±2 ммоль/л. У больных, поступающих на лечение в более поздние сроки, в случае изме­нения показателей концентрации ионов калия в плазме крови в пределах 4.2±0.3 ммоль/л, а ио­нов натрия — 132±2 ммоль/л и ниже, можно предвидеть более тяжелое и длительное течение заболевания, чем у аналогичных больных с ко­лебаниями концентрации электролитов в преде­лах (соответственно): 4.5±0.45 и 135±1.5 ммоль/л и выше. Методика обладает высокой информа­тивностью, достоверностью (работоспособность - не менее 80%) (В. А. Козлов, 1988).

В нашей клинике показано (В. А. Бордонос и соавт., 1982), что в разгар острого одонтоген-ного воспаления наблюдается резкое снижение содержания иммуноглобулина А, а в процессе ус­пешного лечения его уровень нормализуется. Если же это не происходит, лечение нужно счи­тать неэффективным, а дальнейшее снижение уровня IgA — предвестником осложнений. Вме­сте с тем повышение количества IgG является благоприятным признаком, а снижение его го­ворит об ареактивности организма и потому служит грозным прогностическим предупрежде­нием.

Еще более простым и быстрым способом прогнозирования осложнений является предло­женное нами (Ю И. Вернадский, В Н. Козлов и др., 1989) изучение суточного биоритма тем­пературы тела больного: она измеряется на сле­дующий день после операции в 2, 7, 11, 15, 19, 23 ч медсестрой; по результатам измерений вы­черчивается кривая. Если прогноз благоприят­ный, кривая имеет тенденцию к снижению в 2 ч и 7 ч, если же кривая извращена, можно предвидеть осложненное течение.

Часть IV. Воспалительные заболевания

СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ

ВИСОЧНО-НИЖНЕ-ЧЕЛЮСТНЫХ

СУСТАВОВ*

Среди заболеваний височно-нижне-челюстных суставов наиболее распространен­ным является синдром болевой дисфункции (СБД ВНЧС).

Ю. А. Петросов (1982), А. И. Мирза (1989) считают, что дисфункциональные состояния ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос­палительные и дегенеративные заболевания.

Клиника

Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и сложна, часто сопровождается невралгическими болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок, шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей, снижением слуха, головными болями, голово­кружением, слезотечением. В связи с этим зна­чительная часть таких больных первично обра­щается к врачам других профилей (отоларингологам, невропатологам, офтальмо­логам, терапевтам, хирургам), которые, будучи

недостаточно знакомыми с данным заболевани­ем, часто ограничиваются только симптоматиче­ским лечением. В подобных случаях, в связи с отсутствием этиологического лечения, напряже­ние жевательных мышц возрастает, а со време­нем в спазмированных мышцах образуются «узелки некроза». В результате нарушается функция жевательных мышц, наступает диско-ординация в их работе. Симптомы дисфункции жевательных мышц могут существовать и разви­ваться на протяжении длительного времени и привести к морфологическим изменениям в ви-сочно-нижнечелюстном суставе и зубах (Harold Gelb, 1985).

Дифференциальный диагноз и лечение

Дифференциальная диагностика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС, разрабо­танные А. И. Мирзой по материалам исследова­ния и лечения 266 больных, приводятся в табл. 14 а, б, в, г.

' Этот раздел представлен по материалам докторской диссертации и публикаций в прессе (1989-1993) работ А. И. Мирзы.

228 Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицеаой хирургии а хирургической стоматологии

Таблица 14 а

Двффереяц—ль— д—гвостяк* —более 'пето встречмнцпся заболеем—1 —сочво-в суетам (А. И. Мщиа. 1993)

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы л"⁰" ______________

дисфункции острый хроничес-

____________ _______ ______ _______ кий ___

(.Жалобы

Головная боль (постоянная, тупея, ноющая) +++ ++

Тупая, ноющая боль • области ВНЧС +++ ++

Резкие боли в суставе ВНЧС ++ *++

Острое начало заболвввния +* *++

Хроническое точение заболевания (от 6-ти мвс до нескольких лет) ++ ++ +++ Боль усиливается

при движении нижней челюсти ++ +++

при попытке широко открыть рот ++ +++ + +

во время приема пищи, особенно твердой ++ +++ +* ++

вследствие эмоционального напряжения +++ •г • ++

после переохлаждения + +++ +*+ ++

после длительного разговора ++ *++ +++ ++ Открывание рта ограничено из-за болей (до 10 мм) +++

Невозможность движений нижней челюстью ++ +++ Боль иррадиирует

в ухо ++ +++

в висок ++ +++ в теменную область • +++ ++

в глотку ++

вязык ++

в затылок +++

в боковую часть шеи <•++

в руку *++

Щелканье е височио-нижнечелюстном суставе -(-м-

Хруст в височиоч*|живчвлюстном суставе ++ +++

Снижение слуха +++ +•*•

Чувство заложенное™ е ухе (шум) +++ +

Слезотечение ++* + ++

Светобоязнь +++ +

Подергивание мышц под глазом +++

Скрвжвтание и сжатие зубов во сне +++

Чувство сведения челюстей после сна +++

Чувство скованности и боли а жевательных мышцах ++* * ++

Чувство жжения ао рту +++

Туголодвижность в суставе в конца дня ++ +++

Тугоподвижиость, скованность в суставе по утрам + ++ +++

В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается» * +++

Парестезия слизистой полости рта +*+

Повышение температуры тела +++

И. Анамнез мболеваиия

Острое начало +++

Внезапное повышение температуры тела +++

Установлен ревматизм +++

Установлен полиартрит +++ ++ Заболевание началось внезапно

во арамя пережевывания твердой пищи +++

при широком открываиии рта +++

на приеме у стоматолога +++

после пробуждения +++

после пломбирования зубов +< +

после протезирования зубов +++

после удара (ушиба) в нижнюю челюсть + +++

после удара в область ВНЧС + +++

Заболесаниа началось постепенно с тугоподвижности, скованности движений +++ нижней челюсти по утрем

Часть IV Воспалительные заболевания 229

Синдром бо- Артрит Артроз Симптомы левой ______________

дисфункции острый хроничвс-_____________ кий

Тугоподвижность в суставе временами проходила +**

Заболевание характеризуется волнообразным течением с периодическими обо + ++ +++

стрениями Провоцирующими факторами являются

переохлаждение»++ ++

стресс (нервное напряжение) •'•++

прием твердой пищи +++ *+ +

широкое открывание рта ++* ++ +

III. Д*нны* объективных исследований суставов и жевательных мышц Щелканье +*+

Хруст +++ Крепитация +++

Открывамие рта ограничено ++ +++ + +

При открывании рта нижняя челюсть смешается а сторону +++ ++ + +++ При опускании нижняя челюсть совершает 8-обраэное движение +++ Отмечается асимметрия лица

глазная щель уже (на соответствующей стороне) +++

угол рта приподнят (на соответствующей стороне) +++ Тягучая слюна +++ Отложение зубного камня +*+ Следы истирания на зубах +++ Не определяется состояние фиэиологаческого покоя нижней челюсти +++

Боль резко увеличивается при любых движениях нижней челюсти +++

Асимметрия лица за счет отечности •*•++

Гематома на лице +++

Ссадины на лице +++

Припухлость впереди козелка уха +++ Наличие болезненных и спазмированных участков в мышцах

собственно жевательной <•++

височной +++

латеральной крыловидной +++

медиальной крыловидной +++

надподъяэычных +**

грудино-ключично-сосцееидных +++

задних шейных ++*

Отсутствие признаков воспаления в области ВНЧС +++ ++ + Наличие признаков воспаления в области ВНЧС

гиперемия +++

отечность (припухлость) *+

болезненность +++

нарушение функции сустава ++ При пальпации наружного слухового прохода

слуховой проход свободный *+* * +++

слуховой проход сужен, болезненность +++ ++

передняя стоика безболезненная <•++

передняя стенка болезненная +++ + +

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная +++ +*

Боль в суставе усиливается при надавливании на подбородок +++ ++ +

Повышена чувствительность коки лица в области ВНЧС, виска, околоушной об- +++ ++

гшсти

Снижена чувствительность в этих же областях +++

Боль при надавливании на козелок уха +++ ++

Офаничен объем движений нижней челюсти на одной стороне ++ +++ *+

Увеличен объем движений нижней челюсти на другой стороне ++ +++

Температура тела повышена *++ +

Изменения е крови +++ +

Костные структуры ВНЧС не изменены +++ ++

Асимметрия расположения суставных головок <•<•+ ++ +

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Синдром бо- Артрит левой

дисфункции острый

хроничес­ кий

Асимметрия суставных щелей Расширение суставной щели Сужение суставной щели

Эрозия кортикальной пластинки суставной головки и суставного бугорка Уплотнение (склероз) кортикальной пластинки суставной головки и суставного

бугорка Наличие эпофитое (шпор) на суставных поверхностях

Деформация головки нижней челюсти Уплощамив суставного бугорка Укорочение шейки суставного отростка

Таблица 14 б

Таблица 14 в

Дайте градиентов температур (ЛТ, *С) при различных заболеваших ВНЧС (по материалам акт—вой термограф-) (А. И. Мирза)

После опроса и объективного обследования больного по всем тестам, представленным в таблицах 14 а, б, в, врач легко может провести дифференциальную диагностику между СБД, артритами и артрозами ВНЧС, а выбрать схему предстоящего лечения ему могут помочь ориен­тиры, представленные А И Мирзой в таблицах под номером 14 г (разделы. 1-А тип, 1-Б тип, 2 тип, 3 тип)

Благодаря столь детальному тестированию жалоб больных и объективных данных (визуальных, пальпаторных, функциональных, абсолютных показателей температур в кожной проекции ВНЧС и жевательных мышц, данных ингредиентов температур в этих же проекциях) значительно облегчается задача лечения столь сложных стомато-неврологических больных.

Часть IV Воспалительные заболевания

Таблица 14 г

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности