Применение монобактамов при беременности возможно по жизненным показаниям.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 46 из 68Следующая ⇒

Макролиды считаются сравнительно безопасными при беремен­ности (за исключением рокситромицина), но в связи с интенсив­ным переходом в грудное молоко их с осторожностью следует использовать в период лактации.

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) допустимы к при­менению в течение всей беременности, но могут вызвать псевдо-мембранозный колит у новорожденных.

411

------------------------------------ —  Глава 11   -----------------------------------------

Каковы основные подходы к назначению антибиотикотерапии в акушерстве?

Возможны три основных стратегии назначения антибактери­альных препаратов: целенаправленное, эмпирическое и профилак­тическое назначение.

Целенаправленная антибиотикотерапия основана на микро­биологическом определении чувствительности выделенного у боль­ного возбудителя к антибиотикам in vitro. Хотя длительность получения окончательного ответа микробиологического исследо­вания составляет 3-5 суток, а при посеве крови на стерильность — до 14 суток и более, в отделениях можно воспользоваться предва­рительными ориентировочными результатами, используя отдель­ные стандартные микробиологические методики, что помогает провести коррекцию эмпирической и целенаправленной антибио­тикотерапии.

Эмпирическая антибиотикотерапия является наиболее воз­можной, когда следует немедленно принять решение о назначении антибиотиков. На современном этапе различают два возможных ее варианта: эскалационныи и де-эскалационный. Эскалационная антибиотикотерапия подразумевает назначение в качестве старто­вых наиболее распространенных антибиотиков (например, ампи­циллина или цефазолина) с последующим назначением препаратов с более расширенным спектром действия в зависимости от данных микробиологического исследования, полученных у конкретной па­циентки. Де-эскалационная антибиотикотерапия отличается тем, что в качестве стартовой назначается монотерапия препаратом ши­рокого спектра действия (например, тиенамом), охватывающего максимальное количество вероятных возбудителей, с последую­щим переходом (через 48-72 часа) на терапию антибиотиками более суженного спектра для более полного охвата одного или не­скольких патогенных возбудителей.

С нашей точки зрения, оба эти подхода заслуживают внимания и права на существование. Положительным моментом эскалацион-ной антибиотикотерапии является постепенное расширение спектра действия препаратов, что дает возможность врачу иметь в резерве антибиотики других групп и более мощного действия на случай не­эффективности стартовой терапии. В то же время отрицательным моментом такого подхода является возможность формирования ус­тойчивости микрофлоры к более «слабым» антибиотикам, а также аллергизации организма пациентки к различным антибактериаль­ным препаратам.

412

---------------------------------------   Глава 11 ------------------------------------------------

Преимуществом де-эскалационной антибиотикотерапии являет­ся быстрое воздействие практически на любого микробного возбу­дителя, что имеет особую ценность для пациенток с выраженными проявлениями инфекции (в частности, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии). Однако такая мощная стартовая терапия резко ограничивает врача в выборе по­следующих антибактериальных препаратов в случае продолжения или при необходимости длительного лечения больной. Кроме того, формирование антибиотикорезистентности госпитальной микро­флоры к мощным антибиотикам, используемым в качестве деэска-лационной терапии, представляет серьезную угрозу для отделений интенсивной терапии.

В случае необходимости немедленного назначения стартовой эмпирической антибактериальной терапии (например, при поступ­лении в акушерский стационар беременной или родильницы с при­знаками ГВЗ) можно пойти двумя путями:

1. Назначить стартовую эмпирическую антибактериальную те­рапию, основываясь на том, какие именно микроорганизмы чаще всего вызывают то или иное заболевание (табл. 11.1) и к каким ан­тибиотикам эти возбудители наиболее чувствительны.

2. Назначить стартовую эмпирическую терапию с учетом бакте­риального пейзажа отделения, т. е. той микрофлоры, которая наиболее часто встречается у больных в данном отделении, и изме­няющейся ее чувствительности под воздействием антибиотиков. В данном случае для получения такой информации необходимо про­водить бактериальный мониторинг в отделении и в целом по боль­нице.

В качестве примера приведем данные анализа чувствительности микрофлоры к антибиотикам, разрешенным при беременности. Эти сведения были получены при проведении бактериального мо­ниторинга в Донецком региональном центре охраны материнства и детства (2003).

Из приведенных данных видно, что грам(+) флора в 50% случа­ев чувствительна только к ампициллину (из всех антибактериаль­ных препаратов пенициллинового ряда). Более чувствительной она оказалась к цефалоспоринам, причем наибольшая чувствитель­ность — к цефалоспоринам I поколения (рефлин), а вот чувстви­тельность к цефалоспоринам II (зинацеф) и III поколений (фортум, офрамакс) оказалась хоть и выше, чем к пенициллинам, но ниже, чем к цефалоспоринам I поколения. Значит, для данного лечебного учреждения наиболее рациональной стартовой антибактериальной

413

-------------------------------   Глава 11  -----------------------------------

Таблица 11.1. Патогенные микроорганизмы, вызывающие некоторые ГВЗ у беременных и родильниц

терапией при предполагаемой грам(+) флоре следует считать цефа-лоспорины 1 поколения.

Для грам(-) флоры пенициллины не эффективны, цефалоспори-ны I и II поколений эффективны менее чем в 40% случаев, наиболее эффективными являются цефалоспорины III поколения (эффек­тивность > 60%), а из препаратов этой группы наиболее эффекти­вен фортум (80%). Значит, при предполагаемой грам(-) флоре у беременной с пиелонефритом в данном лечебно-профилактическом учреждении оптимальным будет фортум. Назначение препаратов пенициллинового ряда в данном случае не только не принесет ни­какой пользы, но и может быть вредным, поскольку приведет к развитию дисбактериоза и тем самым усугубит течение основного заболевания.

Как долго необходимо проводить стартовую антибактериаль­ную терапию?

414

Глава 11  -----------------------------------------

До получения результатов бактериологического исследования и антибиотикограммы. Если данные о возбудителе и чувствительно­сти к антибиотикам совпадают с начатой стартовой терапией, то ле­чение должно длиться столько, сколько того требует конкретное заболевание (например, при пиелонефрите — не менее 14 дней).

Если выделенный возбудитель не чувствителен к начатой тера­пии и требует назначения более мощных антибактериальных препаратов с более широким спектром действия, необходимо ис­пользовать антибиотики резерва. Для беременных такими препа­ратами являются макролиды.

Применение более мощных антибактериальных препаратов (аминогликозидов, карбапенемов, фторхинолонов и др.), которые не разрешены при беременности, возможно только в случае воз­никновения тяжелых ГВЗ, угрожающих жизни женщины (перито­нит, сепсис и т. п.)

Профилактическое применение антибиотиков имеет целью предупредить развитие инфекции при высоком риске ее возникнове­ния вследствие хирургических и других инвазивных вмешательств. Согласно классификации Национального Исследовательского Сове­та США (NRC), все хирургические операции подразделяют на: «чи­стые», «условно чистые», «загрязненные» (контаминированные) и «грязные» (инфицированные). Риск развития послеоперационных нагноений при «чистых» операциях не превышает 5%, при «ус­ловно чистых» — 7-10%, при «загрязненных» — 12-20%, «гряз­ных» — более 20%.

Вопросам антибиотикопрофилактики в литературе последних лет уделено значительное внимание. Каковы же должны быть кри­терии выбора антибиотиков для профилактики ГВЗ у женщин группы риска — например, при планируемом оперативном родо-разрешении?

1. Прежде всего спектр активности антибиотиков должен соот­ветствовать спектру наиболее часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций. Препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в пер­вую очередь золотистого и эпидермального стафилококка, по­скольку именно стафилококки вызывают до 79% от общего числа послеоперационных нагноений.

2. Антибиотик должен перекрывать дополнительные группы эн­догенных микроорганизмов, которые контаминируют рану при на­рушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

415

------------------------------ ——  Глава 11   ---------------------------------------------

3. Препарат должен иметь в то же время достаточно узкий спектр активности, чтобы уменьшить риск селективного подавле­ния и колонизации резистентными микроорганизмами.

Однако антибиотикопрофилактика, подкупающая своей просто­той, эффективностью и экономичностью, кажущаяся «панацеей» от ГВЗ, имеет и другую «сторону медали» — формирование резис­тентности микроорганизмов, патогенной и условно-патогенной флоры к антибиотикам. Безумное, бесконтрольное и длительное применение одних и тех же антибактериальных препаратов в ле­чебном учреждении даже с такой благой целью, как антибиотико­профилактика, может привести и, как показывает опыт, очень быстро приводит к формированию штаммов, резистентных даже к самым современным антибиотикам.

Чтобы предотвратить возникновение антибиотикорезистент-ных штаммов в родовспомогательных учреждениях, следует в каждом акушерском стационаре разработать соответствующую ан­тибактериальную политику, основой которой должен быть бакте­риальный мониторинг, позволяющий следить за видовым составом и чувствительностью бактериальных возбудителей и в зависимости от этого гибко управлять антибактериальной терапией.

Беременность и иммунизация

Беременность — относительное противопоказание для иммуниза­ции, особенно ослабленными (живыми) штаммами возбудителей ин­фекций, так как имеется теоретический риск передачи их к плоду.

Показания для иммунизации при беременности:

1. Пассивная иммунизация столбнячным или дифтерийным
анатоксином, введение вакцины от гепатита В могут быть безопас­
ны для неиммунных женщин.

2. Иммунизация особенно показана, если беременная работает в местах, где может быть контакт с больными или людьми из очага эпидемии или имеется контакт с биологическими жидкостями.

3. Лица с хроническими заболеваниями (астма, бронхит, кис-тозный фиброз, диабет или ВИЧ) могут нуждаться в вакцинации от гриппа или пневмококка.

4. Если беременная собирается в эндемичный район (желтая ли­хорадка, холера, полиомиелит), ее можно привить, но инактивиро-ванной субстанцией.

Использование различных вариантов человеческого иммуно­глобулина внутримышечно может изменять течение заболевания у матери, но не влияет на течение инфекции у плода. Для получения

416

---------------------------------------   Глава 11   — ---------------------------------------

эффекта от пассивной иммунизации наиболее оптимальным явля­ется применение внутривенного человеческого иммуноглобулина, особенно в комплексе лечебных мероприятий при хронических ви­русных и TORCH-инфекциях.

Выводы

Таким образом, фармакотерапия во время беременности вооб­ще, а тем более терапия инфекций, — достаточно трудная и ответ­ственная задача.

Основной принцип «Не навреди» здесь особенно актуален. Врач при решении вопроса выбора лекарственного препарата должен ис­ходить из трех основных принципов:

— диагноза, а следовательно, предполагаемого возбудителя;

— возможности использования того или иного препарата во вре­мя беременности;

— ориентируясь на общие рекомендации и протоколы, по воз­можности, учитывать данные бактериального мониторинга в кон­кретном регионе и/или лечебном учреждении.

ЛИТЕРАТУРА

Березняков И.Г. Внутрибольничные инфекции. Лекции для врачей. — Харьков: Изд-во «Константа», 2001. — 50 с.

Березняков И.Г. Резистентность микробов к антибиотикам // Клин, ан-тибиотикотерапия. — 1999. — № 1. — С. 27-31.

Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин, антибиотикотерапия. — 2001. — № 4 (12). — С. 18-21.

Березняков И.Г. Проблема антибиотикорезистентности в практике вра­ча-интерниста // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5 (5). — С. 54-58.

Галалу СИ., Талалаенко ЮА., Кабанъко Т.П., Костенко B. C., Джод-жуа Т.В. Акушерская фармакотерапия и безопасность применения лекар­ственных препаратов при беременности и лактации: Учеб. пособие — До­нецк, 2001. — 234 с.

Грищенко О.В., Сторчак А.В., Шевченко О.И., Яковлева ТА., Коро­вай СВ. Выбор антибактериальной терапии при материнско-плодовой ин­фекции // Клиническая антибиотикотерапия. — 2003. — № 3 (23). — С. 20-22.

Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., Сторчак А.В. Основы рационального применения лекарств и фармацевтической опеки в аку-

417

-------------------------------   Глава И  -------------------------------

шерско-гинекологической практике / Под ред. И.А. Зупанца, О.В. Гри­щенко. — Харьков: Золотые страницы, 2003. — 304 с.

Кавалец М. Антибиотики — бомба замедленного действия // Лаб. диа­гностика. — 2002. — № 3. — С. 29-31.

Коэн С, Гольдштейн Э. Беременность и инфекционные болезни // Аку­шерство. Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса; Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 209-251.

Майоров М.В. Антибактериальная терапия при беременности и лакта­ции // Провизор. — 2004. — № 1.

Нетяженко В.З. Подолання резистентності мікроорганізмів до анти­біотиків — прямий шлях до раціональної антибіотикотерапії // Біль, зне­болювання і інтенсивна терапія. — 2001. — № 3 (16). — С. 64-70.

Нізова Н.М., Посохова С.П., Малярчук Н.І. Профілактика гнійно-сеп­тичних ускладнень при операції кесарського розтину: Методична розроб­ка. — Одеса, 2001. — 24 с.

Озоровский Т. Больничная политика в антибиотикотерапии. Как внед­рять (на примере Польши) // Новости BIOMERIEUX. — 2002. — № 2 (1). — С. 2-6.

Страчунский Л.С., Белоусов С.Н., Козлов С.Н. Антибактериальная те­рапия: Практическое руководство. — М.: «Фамединфо», 2000. — 190 с.

Усенко Л.В. Современные подходы к рациональной антибактериальной терапии в условиях ОРИТ: Методические рекомендации. — Днепропет­ровск, 2002. — 28 с.

Шалимов АЛ., Грубник В.В., ТкаченкоА.И., Осипенко О.В. Инфекцион­ный контроль в хирургии. — К., 2000. — 176 с.

Шапиро А.В., Покас Е.В. Антибиотики и их воздействие на возбудите­лей оппортунистических и нозокомиальных инфекций // Лаб. диагности­ка. — 2002. — № 3. — С. 23-28.

Яковлев СВ., Яковлев В.П. Современная антибактериальная терапия в таблицах // Консилиум. — 1999. — Т. 1, № 1. — С. 23-31.

Barbosa T.M., Levy S.B. Antibiotic use and resistance: what lies beneath! //APUA Newsletter. — 2001. — Vol. 19, N 1. — P. 1-3.

Connolly A.M., Thorp J.MJr. Urinary tract infection in pregnancy // Urol. Clin. North Am. — 1999. — Vol. 24. — P. 779-787.

Current anti-infective therapy. Special issue: Reports on recent congress presentations and publications on sulbactam/ampicillin. — New York: Academy. — Professional Information Services, Inc., 2000. — P. 308-319.

Dashe J.S., Gilstrap L.C. Antibiotic use in pregnancy // Obst. Gynecol. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 24. — P. 617-629.

Infections in pregnancy / Gilstrap II Larry C, Sebastian Faro. — 2nd ed. — John Wiley & Sons, Inc., 1997. — 345 p.

418

--------------------------------------- Глава 11  ---------------------------------------------

Levy S.B. The challenge of antibiotic resistance // Scientific American. — 1998. — Vol. 278. — P. 32-39.

Obstetric and gynecologic infectious disease / Ed. Joseph G Pastorec, II. — New York: Raven Press, 1994. — 798 p.

Towner K.J. The problem of resistance. / In: Ed. Greenwood. Anti­microbial chemotherapy. — 4th ed. — Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 137-144.

Towner K.J. Mechanisms of acquired resistance. In: Ed. Greenwood. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press. — 2001. — P. 144-155.

419

ГЛАВА 12

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?