Диагноз и результат обращения. Основной диагноз

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 23 из 40Следующая ⇒

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие железодефицитные анемии (D50.8). ХЖДА, легкое течение. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

2. Борисова Светлана Юрьевна, 53 года

Жалобы: эпизоды головных болей вееробразного характера в правой теменной области.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет. В/у жалобы в течение 2 мес. Принимает Глицин с незначительным улучшением. Отягощена наследственность: у матери ИМ.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Положение: активное. Ходьба: без доп. опоры. Рост: 166,0 (см). Вес: 85,0 (кг). ИМТ: 30,8 (кг/м2). Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки равновеликие. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Язык по средней линии. Речь не изменена. Сила в мышцах достаточная. Сухожильные рефлексы равномерно живые. Патологические знаки отрицательные. Тонус мышц не изменен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Чувствительность не изменена. В позе Ромберга: устойчива. Движения позвоночника не ограничены в шейном, грудном, поясничном отделе. Пальпация паравертебральных точек безболезненна в шейном, грудном отделе. Симптомы натяжения отрицательные. Умеренное тоническое напряжение мышц и боль при пальпации в ПВТ в поясничном отделе. Нарушения функций тазовых органов нет. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 72 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 124 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 82 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Головная боль напряженного типа (G44.2). Цервикокраниалгия с умеренным болевым и мышечно-тоническим синдромом. Головная боль неуточненная. Характер заболевания: впервые в жизни установленное хроническое.

План обследования

План инструментального обследования: Обзорная Rg-графия молочной железы в двух проекциях (35401). Срок действия направления: 02.08.2019. Консультации специалистов: Врач-невролог (9). Дата и время записи: 10.07.2019 08:00.

3. Гашимова Луиза Альбертовна, 18 лет

Жалобы: нет.

Анамнез заболевания: имеет справку №123. На лечении с 27.06-02.07 / 6 дней / с диагнозом ОРВИ. Получала Парацетамол, Циклоферон, обильное питье. На лечении улучшение Т - норма, кашель, насморк не беспокоят.

Интерпретация результатов обследования

Другие исследования: SpO2=99%.

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Температура: 36,6 (°C). Кожа. Влажность: нормальная. Лимфатические узлы не увеличены. Полость рта. Зев чистый, розовый. Миндалины обычные. Размеры: норма. Налет: отсутствует. Язык. Налет: белый. Органы дыхания. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Грудная клетка нормальная. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Сердце. Аускультация и перкуссия. Тоны сердца: ясные, ритмичные. ЧСС: 68 (уд/мин). Частота пульса: 69 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 120 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 80 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Симптом поколачивания: отрицательный. Стул 1 (/день).

Диагноз и результат обращения

Основной диагноз. Код по МКБ: Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации (J06.8).ОРВИ, улучшение.

Рекомендации

Режим: амбулаторный. Приступить к учебе 03.07.19.

4. Ханукаева Элеонора Гавриловна, 28 лет

Жалобы: снижение слуха.

Анамнез заболевания: в/у жалобы беспокоят в течение недели.

Общий осмотр

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное. Лимфатические узлы не увеличены. Отеки отсутствуют. Опорно-двигательная система. Суставы: без изменений. Полость рта. Зев чистый, розовый. Органы дыхания. Осмотр носа и носоглотки. Носовое дыхание: свободное. Выделения из носа нет. Осмотр ротоглотки (фарингоскопия). Слизистая оболочка полости ротоглотки не изменена. Фарингоскопия. Слизистая задней стенки глотки не изменена. Осмотр ушей. Инородное тело: есть. Ушная раковина правильная. Область сосцевидного отростка не изменена. Отоскопия. Наружный слуховой проход: серная пробка.

Грудная клетка нормальная. Участие в дыхании: равномерное. Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы нет. Частота пульса: 60 (уд/мин). Ритмичность: ритмичный. Артериальное давление. Систолическое: 117 (мм.рт.ст.). Диастолическое: 76 (мм.рт.ст.). Живот мягкий. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Мочеиспускание: свободное. Стул 1 (/день).

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров