Фельдшерская история стационарного больного

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 3Следующая ⇒

ГБПОУ ВО «КОВРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Имени Е.И. Смирнова»

УЧЕБНАЯ

ФЕЛЬДШЕРСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ПО ПРЕДМЕТУ_____________________________________

Ф.И.О. студента          Александрова А.С

Группа № 32-Л   бригада № 2  

Ф.И.О. методического руководителя

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата практики             13 апреля - 20 апреля 2020г.

Место прохождения практики ГБПОУ ВО КМК им. Е.И. Смирнова

Карта стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ГБПОУ ВО КМК им. Е.И. Смирнова

Дата и время поступления 04.03.2020г.

Дата и время выписки 9.04.2020г.

Отделение палата Терапия 256 п.

Переведен в отделение –

Проведено койко-дней

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови 0 Резус-пренадлежность (+)

Побочные действия лекарств отрицает

1. Фамилия, имя, отчество Керимов Гасрат Зейнутдинович

2. Пол муж.

3. Возраст 91 год 

^4. Постоянное место жительства: Владимирская область

^5. Место работы, профессия или должность пенсионер, инвалид II группы

6. Кем направлен больной врачом терапевтом

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _______________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз Ревматизм. Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Митральный порок с преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии. Недостаточность клапанов аорты.

Субъективное обследование

1. Жалобы пациента в настоящий момент: жалобы на одышку, возникающую при незначительной нагрузке. Кашель с выделением слизистой мокроты. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Частые подъемы артериального давления до 195/100 мм. рт. ст.

2. С какого времени считает себя больным: больной в возрасте 19 лет перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: появились подъемы артериального давления, появились периодические боли в области сердца, одышка, мерцательная аритмия. Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре.

3. Последнее ухудшение январь 2018 г.

4. Перенесенные заболевания, операции: в детстве перенес корь, краснуху. Часто болел простудными заболеваниями, ангинами.

5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)

Аллергоанамнез на лекарственные препараты, пищевые продукты, животных отсутствуют.

Наследственность наличие заболеваний, передаваемых по наследству отрицает.

Курение (да, нет)

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно) в умеренном количестве

Наркотики отрицает

Гиподинамия отсутствует

Ожирение нет

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе нет

Профессиональные вредности (перечислить) Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля.

Питание рациональное

6. Способность самостоятельно:

Питаться +

Умываться +

Пользоваться туалетом +

Двигаться +

Одеваться +

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)

Читать и писать +

Общаться +

Нарушение зрения

Нарушение внимания

Ресурсы жизненной поддержки:

Игнорирование, недооценка тяжести состояния нет

Погружение и уход в болезнь нет

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность- не верующий

Поддержка семьи ДА

Поддержка пациента в не семьи нет

Объективное исследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное

2. Положение в постели: активное

3. Рост 160

4. Вес 66 кг. Должный вес 68 кг.

5. Температура 36,7оС

6. Состояние кожи и слизистых:

Влажность- обычной влажности

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)- акроцианоз

Дефекты: расчеты, опрелости, пролежни, (указать локализацию) нет

Отеки        Нет

Сыпь         Нет

7. Костно-мышечная система:

Деформация скелета Нет

Функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)- сохранена

Дыхательная система:

Форма грудной клетки нормостеническая

Эластичнойсть податливость сдавливанию

Участие в акте дыхания при дыхании движутся синхронно обе половины

ЧДД 22

Дыхание: поверхностное

Дыхание ритмичное Да

Характер одышки: экспираторная

Характер мокроты: слизистая:

Определение голосового дрожания: ослаблено в нижних отделах с обеих сторон

Аускультация легких:

Дыхание: жесткое

Хрипы (наличие, отсутствие) выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы

Перкуссия легких: притупление легочного звука в нижних отделах

Границы легких:

8. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств) аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения
АД - левая рука  160/90 АД – правая рука 155/90

Определение сердечного толчка: где и его характеристика:

сердечный толчок отсутствует

Аускультация:

Указать места выслушивания сердечных клапанов и дать характеристику тонов –

Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: высокий, усиленный.

Тоны: I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются.

Шумы: На верхушке выслушивается пансистолический шум мягкого, тембра, высокой частоты

Границы относительной сердечной тупости:

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины

левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.

верхняя: на 1 см левее левой грудинной линии на уровне II ребра.

9. Желудочно-кишечный тракт:

Глотание: нормальное

Состояние зубов: кариес

Отсутствие зубов Да

Съемные зубные протезы Да

Язык обложен  Нет

Запах изо рта отсутствует

Характер рвотных масс без характерных черт

Характер стула оформленный

Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение) нет

Пальпация поверхностная:

Указать места мышечного напряжения, и участки болезненности:

при пальпации живот мягкий, безболезненный

Аускультация живота при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: безболезненное

Цвет мочи: обычный

Прозрачность Да

Суточное количество мочи: норма

Симптом Пастернацкого отрицательных с обеих сторон

10. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы Нет

Экзофтальм Нет

11. Нервная система:

Нарушение походки Нет

Порезы, параличи Нет

Нарушение произвольных движение: нет

Нарушение координации движений нет

Насильственные движения нет

Дни наблюдения

т.д.

Режим

Гигиена

(самостоятельно,

необходима помощь)

Сон

Аппетит

Стул

Мочеиспускание

Жалобы

Сознание

Настроение

Объем движений

Кожа

(цвет, чистая сухая, сыпь,

пролежни, и т.д.

Пульс

АД

ЧДД

Пальпация живота

Температура тела

  (утро, вечер)

Реализация

Оценка

Полупост

самост

нарушен

норма

регуляр

норма

на одышку, кашель, периодические боли в области сердца,

ясное

удовлетв

полный

чистая акроциано

63/мин

160/90

22

Безболезн.

36,7

Нет

Нет

+

+