VII. Противоударное и анти-гипоксемийное лечение

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 13Следующая ⇒

Во время прогрессирования от тяжелой до критической стадии заболевания у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия, цитокиновый каскад и тяжелые инфекции, которые могут перерасти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направлено на удаление стимулов и восстановление жидкости. Искусственная система поддержки печени (ALSS) и очищение крови могут эффективно уменьшить воспалительные медиаторы и каскад цитокинов и предотвратить возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

1 Применение глюкокортикоидов при необходимости

Целесообразное и краткосрочное применение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания должно быть рассмотрено у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 как можно раньше. Однако следует избегать высоких доз глюкокортикоидов из-за нежелательных явлений и осложнений.

1.1 Показания к применению кортикостероидов

j для тех, кто находится в тяжелой и критической стадии заболевания;

k для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39°C);

l для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистое затухание грунтового стекла или задействованы более чем 30% легких;

m для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50% площади вовлеченных в легочную КТ изображений в течение 48 часов);

n для тех, чей IL-6 выше ≥ 5 ULN.

1.2 Применение кортикостероидов

Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75~1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12ч можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг каждые 2 ч можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, режим работы крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2-3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3-5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.

1.3 Особое внимание во время лечения

j скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;

k ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;

l необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;

m низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;

n функция печени должна тщательно контролироваться;

o традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов которые потеют;

p седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.

2 Лечение искуственной поддержкой печени для подавления цитокинового каскада

Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.

2.1 Показания к применению ALSS

j уровень сывороточного воспалительного индикатора (например, IL-6) повышается до ≥ 5 локтевых суставов, или скорость повышения составляет ≥1 раза в сутки;

k вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений ≥10% прогрессирования в сутки;

l искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Встречи с пациентами j + k, или встречи с пациентами l.

2.2 Противопоказания

Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:

j Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

k Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;

l Острые цереброваскулярные заболевания или тяжелая черепно-мозговая травма;

m Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация ≥ III степени;

n Неконтролируемая гипотензия и шок;

o Тяжелая аритмия.

Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.

ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-α, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

3  Кислородная терапия для гипоксемии

Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородными добавками может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии

Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

(2) Скорейшее начало кислородной терапии

Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO₂) более 93% или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO₂/FiO₂ < 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.

(3) Цель лечения кислородной терапией

Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO₂)на уровне 93% -96% у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88%-92% у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью типа Il. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92% -95% для пациентов, у которых SpO₂ часто падает ниже 85% во время повседневной деятельности.

(4) Контроль кислородой терапии

PaO₂/FiO₂-это чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO₂ очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO₂/FiO₂ ниже 300 мм рт.ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.

Высокоточная назальная канюля (HFNC) кислородотерапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO₂ < 93%; PaO₂/FiO₂ < 300 мм рт.ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40-60 л/мин, когда PaO₂/FiO₂ находится в пределах 200-300 мм рт.ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.

Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт.ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт.ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1-2 часов после высокоточной (60 л/мин) и высококонцентрированной (> 60%) кислородотерапии HFNC.

Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO₂/FiO₂ менее 200 мм рт.ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

3.2 Механическая вентиляция

(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)

NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19, которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение NlV можно тщательно контролировать, если у пациента острая левая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или PaO₂/FiO₂.

Рекомендуется NIV с двойным контуром. При применении NIV с помощью одной трубки между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Подходящие маски должны быть выбраны таким образом, чтобы снизить риск распространения вируса через утечку воздуха.

(2) Инвазивная механическая вентиляция легких

j Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у тяжелобольных пациентов

При лечении COVID-19 важно сбалансировать требования к вентиляции и оксигенации, а также риск механического повреждения легких, связанного с вентиляцией легких.

• Строго установите приливный объем до 4 8 мл/кг. В общем, чем ниже комплаентность легких, тем меньше должен быть заданный приливный объем.

• Поддерживайте давление платформы < 30 CmH_2O (1 cmH₂O = 0,098 кПа) и давление движения <15 CmH₂O.

• Установите PEEP в соответствии с протоколом ARDS.

• Частота вентиляции: 18-25 раз в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.

• Если приливный объем, давление платформы и давление движения слишком высоки, то следует применять седативные средства, анальгезию или миорелаксант.

k Рекрутирование легких

Рекрутирование легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРЗ. Однако это может привести к тяжелым респираторным и кровеносным осложнениям, и поэтому рекрутирование легких обычно не рекомендуется. Оценка расширяемости легких должна быть проведена до начала применения препарата.

(3) Вентиляция в положении лежа

Большинство тяжелобольных пациентов с COVID-19 хорошо реагируют на склонную вентиляцию легких, с быстрым улучшением оксигенации и механики легких. Вентиляция легких в положении лежа рекомендуется в качестве рутинной стратегии для пациентов с PaO₂ / FiO₂ <150 мм рт.ст. или с явными визуализационными проявлениями без противопоказаний. Курс времени, рекомендуемый для вентиляции в положении лежа, составляет более 16 часов каждый раз. Вентиляция в положении лежа может быть прекращена, как только PaO₂/FiO₂ превышает 150 мм рт.ст. в течение более чем 4 часов в положении лежа на спине.

Вентиляция в положении лежа во время бодрствования может быть предпринята для пациентов, которые не были интубированы или не имеют явного респираторного дистресса, но с нарушенной оксигенацией или имеют консолидацию в гравитационно-зависимых зонах легких на изображениях легких. Рекомендуется проводить процедуры не менее 4 часов каждый раз. Положение лежа можно рассматривать несколько раз в день в зависимости от эффекта и переносимости.

(4) Профилактика срыгивания и аспирации

Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.

(5) Инфузионная терапия

Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.

(6) Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии (VAP)

Стратегии, связанные с VAP, должны быть строго реализованы:

j Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки;

k Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);

l Поместите эндотрахеальную трубку в правильное положение и правильную глубину, зафиксируйте правильно и избегайте вытягивания;

m Поддерживайте давление подушки безопасности на уровне 30-35 cmH₂O (1 cmH₂O = 0,098 кПа) и контролируйте его каждые 4 часа;

n Контролируйте давление подушки безопасности и разбирайтесь с водяными конденсатами при изменении положения (два человека сотрудничают в сбросе и заливке водяных конденсатов в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора); разбирайтесь с выделениями, накопленными в подушке безопасности;

o Своевременно очищайте выделения изо рта и носа.

(7) Снижение вентиляции

Седативные препараты снижают и прекращают прием до пробуждения, когда уровень PaO₂/FiO₂ у пациента превышает 150 мм рт.ст. Интубационный вывод следует проводить как можно раньше, если это разрешено. HFNC или NIV используется для последовательной респираторной поддержки после отмены препарата.

Познавательные статьи:



Техника прыжка в длину с разбега

Тактические действия в защите

История Олимпийских игр

История развития права интеллектуальной собственности