Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)

↑

▷ Содержание

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Дозы препаратов

При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.

· В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, рекомендуется стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [11, 15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов).

Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг.

· Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты (ХПЭ) основных антипсихотических средств

Негативные симптомы

При терапии негативных симптомов шизофрении следует дифференцировать первичные и вторичные негативные симптомы. Невозможно сделать выводы об общем превосходстве АВП над АПП в отношении терапии вторичных негативных симптомов, однако некоторые АВП имеют преимущество в отношении терапии первичных негативных симптомов. В терапии больных шизофренией с преимущественно негативной (первичной) симптоматикой имеются достаточные данные об эффективности амисульприда/оланзапина** и некоторые данные об эффективности кветиапина/зипрасидона. АПП также эффективны в терапии вторичных негативных симптомов, за исключением связанных с ЭПС при этом нет достаточных данных об их эффективности у больных с преобладанием первичной негативной симптоматики. Имеются ограниченные и, в целом, противоречивые данные об эффективности некоторых антидепрессантов (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)) при их комбинированном назначении с антипсихотиками. Более убедительные результаты получены при применении миртазапина как в комбинации с АПП, так и с АВП.

Длительность терапии

· У пациентов с первым эпизодом рекомендуется непрерывная антипсихотическая терапия в течение, по крайней мере, одного года.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. В случае прекращения терапии в течение 1-2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива.

· У пациентов с несколькими эпизодами рекомендуется проведение поддерживающей терапии на протяжении 2-5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия ).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности. Тем не менее, длительность лечения необходимо определять индивидуально с учетом мотивации пациента, психосоциальной ситуации и некоторых других факторов. У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжение антипсихотической терапии на протяжении неопределенно долгого срока.

· Во всех случаях рецидивирующего хронического течения шизофрении рекомендуется непрерывная антипсихотическая фармакотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима, или имеются противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии.

При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуются антипсихотические препараты пролонгированного действия, которые имеют ряд преимуществ:

Максимальная непрерывность терапевтического воздействия и надежный контроль за приемом антипсихотика, что снижает необходимость контролировать врачом соблюдение режима терапии;

Более стабильная и низкая концентрация нейролептика в крови (уменьшение риска развития «пиковых» побочных эффектов);

Более безопасное достижение принципа минимальной эффективной дозы (поэтапное снижение);

Более удобный для больных лекарственный режим, что имеет важное психотерапевтическое значение, поскольку сглаживает ощущение привязанности к лекарственным средствам;

Избегание проблем с абсорбцией в желудочно-кишечном тракте и эффектов, связанных с метаболизмом при первом прохождении через печень (более предсказуемый метаболизм и редкие лекарственные взаимодействия);

Уменьшение риска случайной или преднамеренной передозировки.

К недостаткам антипсихотических препаратов длительного действия следует отнести уменьшение гибкости терапии, длительный период подбора оптимальной дозы, длительный период выведения препарата из организма в случае развития побочных эффектов, местные реакции в области инъекции.

В настоящее время имеются достаточные доказательства в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении, тем не менее, невозможно выявить достоверных различий в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо.

· Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона** и палиперидона длительного действия** (как с месячным, так и с трехмесячным интервалом введения) и они могут рекомендоваться для лечения шизофрении.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Качество жизни

Антипсихотики улучшают качество жизни пациентов с шизофренией, однако нет доказательств в поддержку какого-либо конкретного препарата или группы.

Существуют некоторые доказательства того, что на фоне приёма отдельных АВП улучшаются показатели субъективного самочувствия.

Кроме того, значимым фактором является наличие побочных эффектов, а их снижение и контроль важны для улучшения качества жизни пациентов.

Реабилитация

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.

Применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе.

I этап.

· В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) рекомендуется к использованию психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплаенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

· На последующих этапах болезни рекомендуется более широкий выбор программ (модулей) психосоциальной, в том числе когнитивной реабилитации с акцентом на задачах, которые так же, как и отдельные из указанных, могут становиться доминирующими (проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто – улучшение комплаенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.). При условии, что программы (модули) структурированы, направлены на четко определенные задачи, ситуации и проблемы).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:

· для больных шизофренией с частыми госпитализациями рекомендовано включение в программу проблем комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· для одиноких больных – рекомендовано включение в программу проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – рекомендовано включение в программу модуля независимого проживания, социальных навыков;

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – рекомендовано включение в программу вопросов комплаенса и выполнения режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, самоконтроль болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· Особое внимание рекомендуется уделять психосоциальной терапии больных с впервые возникшими психотическими состояниями: развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· Рекомендуется при работе с данной категорией пациентов включать следующие компоненты:

· 1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;

· 2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи больному, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;

· 3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;

· 4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;

· 5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

· 6) уменьшение риска суицида;

· 7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

· Целесообразно первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

II этап.

· Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в «промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:

· для больных, направленных в лечебно-трудовые мастерские или при оказании помощи в трудоустройстве – рекомендовано формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях; […]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

· для больных медико-реабилитационных отделений, утративших социальные связи– рекомендован модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, трудоустройстве, психосоциальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка [45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

III этап.

· На данном этапе рекомендуется проводить поддерживающую психосоциальную терапию (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплаенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). [45, 46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. Оказание социальной (инструментальной и эмоциональной) поддержки рекомендуется осуществляеть в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в деградированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп. Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве

Профилактика

Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя. «Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения» (Закон РФ от 02.07.1992 №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ч.2 ст.27). Такое освидетельствование возможно, как при добровольном обращении лица за психиатрической помощью, так и недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования. Основанием для установления психиатрического диспансерного наблюдения является наличие хронического или затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч.1 ст. 27 Закона).

Согласно действующему приказу Минздрава РФ от 31.12.2002 № 420, выделяются 5 групп диспансерного наблюдения: Д-1 – больные с частыми госпитализациями (от одного до 4-5 и более раз в год); Д-2 – больные с декомпенсациями и обострениями психических расстройств, которые можно купировать в амбулаторных условиях; Д-3 – больные со стабилизированными состояниями, в том числе с терапевтическими и спонтанными ремиссиями; Д-4 – больные, нуждающиеся в решении неотложных задач по социально-трудовой реабилитации; Д-5 – больные, находящиеся в состоянии ремиссии или компенсации с хорошей социально-трудовой адаптацией, которые, однако, в связи с тяжестью перенесенных ранее расстройств не могут быть на данном этапе сняты с диспансерного наблюдения и нуждаются в ежегодном контрольном наблюдении для проверки стойкости достигнутого улучшения и социальной; отдельную группу составляют больные, склонные к общественно-опасным действиям, а также лица, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, которые подлежат активному диспансерному наблюдению.

Установление диспансерного наблюдения не является пожизненным. В случаях выздоровления или при значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, диспансерное наблюдение прекращается.

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)

· Пациентам с первым эпизодом шизофрении рекомендуются более низкие дозировки антипсихотиков в сравнении с хроническими больными.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку.

· В качестве препаратов первого выбора могут рекомендоваться как антипсихотические препараты первого поколения (АПП), так и антипсихотические препараты второго поколения (АВП).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

· Комментарий. Вместе с тем, в связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов, у пациентов первым эпизодом шизофрении, более предпочтительны АВП.

Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности терапии.

Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)

· В целом, все АВП и АПП могут рекомендоваться в качестве терапии выбора у пациентов с острым психотическим эпизодом (алгоритм 2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических (экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС).

Более того, у АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии.

Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности и в отдельных клинических ситуациях (алгоритм 5).

Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Большая часть их была проведена у больных параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом депрессивной, негативной симптоматики (резидуальная и простая форма шизофрении), а также при терапевтической резистентности (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) формах шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол**, зуклопентиксол**, клозапин, оланзапин**, рисперидон**).

· Рекомендовано рассматривать смену препарата только после того, как терапия настоящим антипсихотиком в случае отсутствия противопоказаний и хорошей переносимости была проведена в течение как минимум 4–6 недель в оптимальной терапевтической дозировке.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (алгоритм 2).

Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием ЭПС. В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3).

· При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, рекомендован перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (алгоритм 2).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

· В случае достижения терапевтического эффекта при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

· В то же время при неэффективности АПП рекомендован перевод на терапию АВП (алг.2).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий. При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и алгоритм 2).

Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы в алгоритме 5.

Например, клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется только в двух случаях:

· при терапевтической резистентности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

· увеличении суицидального риска.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

· При преобладании первичной негативной симптоматики рекомендован амисульприда и в меньшей степени – ряда других антипсихотиков (см. Раздел «терапия негативных симптомов» и алгоритм 5).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

· При большом удельном весе депрессивной симптоматики рекомендован выбор кветиапина** и арипипразола (см. Раздел «терапия депрессии» и алгоритм 3).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента.

· Например, при повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать:

· оланзапин** и клозапин

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

· при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, - АПП, амисульприд и рисперидон**

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

· при нарушениях сердечного ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин**

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

· при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые АПП.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза. В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).

Дозы препаратов

При первичном назначении антипсихотической фармакотерапии необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы с целью предотвращения развития тяжелых аллергических реакций и ЗНС. При терапии как АПП, так и АВП терапевтическая дозировка препарата в случае необходимости может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.

· В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, рекомендуется стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов [11, 15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий. Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов).

Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг.

· Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты (ХПЭ) основных антипсихотических средств

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии