Другие инвазивные методы лечения

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 71 из 198Следующая ⇒

а. В одном специализированном центре удалось добиться излечения первичного гиперпаратиреоза путем инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие паращитовидные железы.

б. В нескольких центрах применяли чрескожное введение этанола в аденому паращитовидной железы под контролем УЗИ. Такое лечение сопровождалось различными осложнениями, в частности — повреждением возвратного гортанного нерва.

4. Медикаментозное лечение назначают после безуспешной операции, при противопоказаниях к операции или отказе больного от операции.

а. Фосфаты (в пересчете на фосфор)назначают в дозах 0,5—3 г/сут. Иногда таким способом удается устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке > 3 ммоль/л, дегидратации. Лечение фосфатами нередко повышает уровень ПТГ и может приводить к образованию почечных камней из фосфата кальция.

б. Эстрогены в сочетании с прогестагенами или без нихустраняют гиперкальциемию у женщин с первичным гиперпаратиреозом в постменопаузе.

в. Дифосфонаты подавляют резорбцию кости (см. также гл. 24, п. XVI.Б.1.б).Для лечения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе чаще всего применяют памидронат натрия. Однократное в/в введение 60—90 мг препарата позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80—100% больных.

VII. Гиперкальциемия, обусловленная дефектами рецепторов Ca²⁺

А. Семейная доброкачественная гиперкальциемия (гетерозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия)

1. Этиология и патогенез. Это редкое заболевание с аутосомно-доминантным наследованием, обусловленное дефектами рецепторов Ca²⁺ на паратироцитах и клетках почечных канальцев. Причина — инактивирующие мутации гена рецептора. Мутации доминантно-негативные, т. е. мутантный ген подавляет экспрессию нормального гена. Мутантные рецепторы связывают Ca²⁺ хуже, чем нормальные рецепторы. Поэтому клетки — носители мутантных рецепторов — реагируют на их сигнал так, как будто концентрация кальция в сыворотке понижена. В результате в паращитовидных железах секретируются избыточные количества ПТГ, а в почках усиливается реабсорбция кальция. Паращитовидные железы обычно не изменены; иногда наблюдается гиперплазия главных паратироцитов.

2. Клиническая картина. Заболевание обычно протекает бессимптомно, но гиперкальциемия иногда выявляется уже в первые дни жизни. Клинических признаков первичного гиперпаратиреоза нет, другие эндокринные нарушения отсутствуют. У некоторых подростков и взрослых больных, а также у их родственников обнаруживают панкреатит. Семейную доброкачественную гиперкальциемию следует заподозрить в таких ситуациях:

а. Случайно обнаруженная гиперкальциемия у грудного ребенка.

б. У родственников — гиперкальциемия в сочетании с гипокальциурией.

в. Безуспешное хирургическое лечение гиперпаратиреоза у родственников.

Лабораторная диагностика

а. Гиперкальциемия.

б. Суточная экскреция кальция < 1,5 ммоль; экскреция магния также снижена.

в. Концентрация магния в сыворотке повышена; концентрация фосфата может быть нормальной, повышенной или пониженной.

г. Концентрация ПТГ_1—84 в сыворотке нормальная или слегка повышена.

д. Концентрация общего и нефрогенного цАМФ в моче нормальная или слегка повышена.

е. Концентрации 1,25(OH)₂D₃ и 25(OH)D₃ в сыворотке нормальные.

4. Дифференциальная диагностика. Семейную доброкачественную гиперкальциемию можно спутать с первичным гиперпаратиреозом и с гиперпаратиреозом при синдромах МЭН типа I и IIa. Для дифференциального диагноза важны следующие признаки:

а. Повышенный уровень кальция в сыворотке при семейной доброкачественной гиперкальциемии обнаруживается в возрасте до 10 лет, а при первичном гиперпаратиреозе и синдромах МЭН типа I и IIa — гораздо позже.

б. У большинства больных семейной доброкачественной гиперкальциемией канальцевая реабсорбция кальция > 99%, а у больных первичным гиперпаратиреозом < 99%.

в. Повышение уровня ПТГ при первичном гиперпаратиреозе и синдромах МЭН типа I и IIa соответствует степени гиперкальциемии (поскольку она обусловлена избыточной секрецией ПТГ). Уровень ПТГ может быть повышен и при семейной доброкачественной гиперкальциемии, однако он не соответствует уровню кальция в сыворотке.

г. Для семейной доброкачественной гиперкальциемии характерна пониженная экскреция кальция.

д. При семейной доброкачественной гиперкальциемии уровень магния в сыворотке обычно выше, чем при первичном гиперпаратиреозе.

е. Диагноз семейной доброкачественной гиперкальциемии может быть подтвержден молекулярно-генетическими исследованиями (выявлением мутаций гена рецептора Ca²⁺). Такие исследования проводятся только в специализированных лабораториях.

5. Лечение. Поскольку причиной заболевания являются дефекты рецепторов Ca²⁺, а не гиперплазия или аденома паращитовидных желез, хирургическое лечение лишено смысла. Паратиреоэктомия показана только больным с тяжелым рецидивирующим панкреатитом. В таких случаях после операции назначают препараты витамина D и кальция для предупреждения гипокальциемии. При бессимптомной гиперкальциемии не требуется и медикаментозное лечение. В настоящее время разрабатываются лекарственные средства, способные активировать рецепторы Ca²⁺ («кальцимиметики»).

Б. Тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных (гомозиготная гипокальциурическая гиперкальциемия). Это заболевание встречается редко, проявляется тяжелой, угрожающей жизни гиперкальциемией и требует неотложного лечения. Наследование аутосомно-рецессивное. Заболевание чаще всего возникает у детей больных семейной доброкачественной гиперкальциемией; риск особенно высок при близкородственном браке. Клиническая картина: симптомы тяжелой гиперкальциемии, аномалии скелета, задержка развития, умственная отсталость. Биохимические признаки: значительное снижение экскреции кальция, выраженная гиперкальциемия, значительное повышение уровня ПТГ. Как правило, имеется гиперплазия главных паратироцитов. Молекулярно-генетические исследования показали, что в большинстве случаев это заболевание представляет собой гомозиготную форму семейной доброкачественной гиперкальциемии. Описаны и спорадические случаи, обусловленные крупными инактивирующими мутациями гена рецептора Ca²⁺. Хирургическое лечение (паратиреоэктомия с аутотрансплантацией фрагментов ткани паращитовидных желез в мышцы предплечья) позволяет устранить гиперкальциемию и нормализовать рост и развитие. После паратиреоэктомии назначают препараты витамина D и препараты кальция.

VIII. Метафизарная хондродисплазия, тип Янсена. Это редкое наследственное заболевание, обусловленное мутациями гена рецептора ПТГ, активирующими эти рецепторы.Постоянная активация рецепторов приводит к усилению резорбции кости, задержке кальция в почках и к подавлению секреции ПТГ. Заболевание проявляется у грудных детей. Основные признаки: низкорослость, искривление конечностей, нарушение развития трубчатых костей, дисплазия метафизов, зоны остеолиза в диафизах и метафизах, умеренная или тяжелая гиперкальциемия, гипофосфатемия. ПТГ в сыворотке не выявляется. Лечение — медикаментозное; направлено на устранение гиперкальциемии. Без лечения большинство больных не доживает до 15 лет.

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США