Вбд – внутрибрюшное давление

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 5Следующая ⇒

ВДП – верхние дыхательные пути

ВПО – высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия

ВСВЛ – внесосудистая вода в легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ГБО – гипербарическая оксигенация

ДН – дыхательная недостаточность

ДП – дыхательные пути

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИА – ингаляционная антибиотикотерапия

ДО- дыхательный объём

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

НИВЛ- неинвазивная вентиляция легких

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ХОБЛ- хронические обструктивные болезни легких

ЧД - частота дыханий

НП – нозокомиальная пневмония

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОР – отделение реанимации

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха

ПОН – полиорганная недостаточность

РП – респираторная поддержка

РТ – респираторная терапия

САК – субарахноидальное кровоизлияние

ТГВН – тромбоз глубоких вен нижних конечностей

ФБС – фиброоптическая бронхоскопия

ФВД – функция внешнего дыхания

ФОЕ – функциональная остаточная емкость легких

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ХОБЛ – хроническое обструктивное заболевание легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ТБД – трахеобронхиальное дерево

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭМЛ – экстракорпоральные методы лечения

CPAP – непрерывное положительное давление в дыхательных путях

EPAP (expiratorypositiveairwaypressure) - давление в дыхательных путях на выдохе

FiO₂ - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

IPAP (inspiratory positive airway pressure) - инспираторноедавление

PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaO₂/FiO₂ – индекс

PaCO₂ - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PEEP (positiveend-expiratorypressure) - положительной давление конца выдоха (положительное конечно-экспираторное давление)

PS (pressuresupport) - величина поддержки инспираторного давления

PSV (pressuresupportventilation) - вентиляция с поддержкой инспираторного давления

SрO₂ - насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)

Термины и определения

Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Острая дыхательная недостаточность – это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимое для поддержания нормального функционирования организма.

Краткая информация

1.1 Определение

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы), с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции.

В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности.

1.2 Эпидемиология

В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая ОДН, требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100000 населения, из которых 31-дневная летальность составляет 31,4%[1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случаев на 100000 населения в год, для ОРДС эти цифры колеблются в пределах 12-28 случаев на 100000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в ОР в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм в среднем (от 18% до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [2]В настоящее время ИВЛ остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации и до сих пор представляет определенные трудности[2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступившим в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ, по крайней мере, на 12 ч. Показания к ИВЛ: гипоксемическая острая дыхательная недостаточность (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейромышечные заболевания (2%) [1, 3, 4]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Тем не менее, сводные данные об частоте применения НВЛ отсутствуют.

Кодирование по МКБ 10

J12 - Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках

J13 - Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J17 - Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках

J18 - Пневмония без уточнения возбудителя

J46 - Астматический статус [statusasthmaticus]

J80 - Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого

J81 - Легочный отек

J96 - Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

 1.4. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг

Кодирование по номенклатуре медицинских услуг, согласно приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 года № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

1.5. Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки

К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно неинвазивную искусственную вентиляцию легких (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли.

Неинвазивная вентиляция легких (в сравнении с «инвазивной» ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимуществами НВЛ перед инвазивной ИВЛ являются:

1) отсутствие осложнений отинтубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;

2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;

3) уменьшение потребности в медикаментозной седации;

4) неинвазивная природа процедуры и ее простота;

5) возможность более ранней мобилизации пациента;

6) экономическая эффективность.

Преимуществами НВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются:

1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);

2) обеспечении инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;

3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

Недостатками НВЛ являются:

1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;

2) невозможность применять высокое инспираторное и экспираторное давления;

3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;

4) высокий риск аэрофагии;

5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;

6) мацерация и некрозы кожи в местах прилегания маски;

7) гипоксемия при смещении маски;

8) конъюнктивиты;

9) высыхание рото- и носоглотки;

10) носовые кровотечения.

Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии дыхательной недостаточности и технологии неинвазивной ИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:

1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.

2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким РЕЕР/СРАР и низким инспираторным давлением (Pinsp, IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц.

3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.

4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких – пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц.

5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальная хирургия) - потребность пациента в умеренном РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов.

Комментарий*: Неинвазивная ИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, котораячасто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [5–9].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [3, 5–7, 10].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/ CPAP и инспираторным давлением, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования [3, 11].

Неинвазивная ИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/ CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких [12, 13, 17].

*Особенности применения НВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки» [12–22].

Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств С, уровень убедительности рекомендаций IIa) [3, 23, 24].

Комментарий: При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении неинвазивной ИВЛ [25]. Для реализации преимуществ неинвазивной ИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [23, 24].

Перед началом НВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.

Кроме того, на эффективность неинвазивной вентиляции лёгких влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей.

Рекомендация 3. Применение неинвазивной ИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких.

Комментарии*. Основная часть исследований по применению НВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [5-7, 10, 26–35]; кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств - А, уровень убедительности рекомендаций I ) [12–22, 24, 36–39]; внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств - В, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [11]; синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств - С, уровень убедительности рекомендаций IIb ) [40].

Проведение НВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля, и на дому.

* Подробное описание см. в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии