Из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(подчеркнуть)

В ________________________________________________________________

   название и адрес учреждения, куда направляется выписка

1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________

4. Место работы и род занятий ____________________________________

__________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________

направления в стационар _________________________________

б) по стационару: поступления ___________________________

выбытия _________________________________________________

5. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

                    Оборотная сторона ф. № 027/у

6. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

"..." ______________________ 19.. г.

Лечащий врач ________________________

Приложение N 5

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации  Код формы по ОКУД __________

____________________________________ Код организации по ОКПО ___________

                                        Медицинская документация

Адрес                                     Учетная форма N 030/у

____________________________________ Утверждена приказом Минздрава России

                                      от 15 декабря 2014 г. N 834н

                        КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

               ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному

наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________

2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____

3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________

5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые

- 1, повторно - 2.

7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом

осмотре - 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения

диспансерного наблюдения _______________

10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,

выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________

12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________

район _____________ город _____________ населенный пункт __________________

улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________

15. Код категории льготы _________

16. Контроль посещений:

                                          оборотная сторона ф. N 030/у

17. Сведения об изменении диагноза

18. Сопутствующие заболевания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________

Приложение 7

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

и социального развития                 Форма N 030-Р/у ________

Российской Федерации

________________________________            утверждена Приказом

(наименование медицинского               Минздравсоцразвития России

     учреждения)                       от       N

________________________________

________________________________

       (адрес)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                            Утверждаю: _____________

                                            Руководитель медицинской

                                            организации

                                            "__" __________ 200_

     СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ

   И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ

                НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

          (в соответствии с Федеральным законом

                  от 22.08.2004 N 122)

           за период с _________ по __________

Итого на общую сумму ____________________________

                        (прописью)

Специалист ОМК __________________________________

             Ф.И.О.          подпись

Работник аптечного учреждения ___________________

                          Ф.И.О. подпись

--------------------------------

<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

Взят на учёт ____________________                                          Наименование детского учреждения (для организованных детей)                                                            

                                   ^дата                                                                                         

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения _________________________ 3. Домашний адрес: населённый пункт _____________________________________

улица ______________________________________________ дом № ____________ корпус ___________ квартира ___________

Приложение 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

и социального развития                 Форма N 057/у-04 _______

Российской Федерации

________________________________            утверждена Приказом

(наименование медицинского               Минздравсоцразвития России

     учреждения)                       от       N

________________________________

________________________________

________________________________

       (адрес)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      НАПРАВЛЕНИЕ

      на госпитализацию, восстановительное лечение,

               обследование, консультацию

                  (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

         (наименование медицинского учреждения,

                куда направлен пациент)

1. Номер    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                      ┌─┬─┬─┐

                                        2. Код льготы │ │ │ │

                                                      └─┴─┴─┘

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

4. Дата рождения _____________

5. Адрес постоянного места жительства ____________________________

6. Место работы, должность _______________________________________

                  ┌─┬─┬─┬─┬─┐

7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │

                  └─┴─┴─┴─┴─┘

8. Обоснование направления _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного __________

____________________________________________

Ф.И.О.                     подпись

Заведующий отделением ________________________

                   Ф.И.О.  подпись

"__" ___________ ____ г.

    МП

                                     Код формы по ОКУД _______________

                                     Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения                 Медицинская документация

      СССР                                   Форма N 058/у

____________________________                Утверждена Минздравом СССР

 (наименование учреждения)                       04.10.80 N 1030

                      ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

          об инфекционном заболевании, пищевом, остром

         профессиональном отравлении, необычной реакции

                           на прививку

1. Диагноз ________________________________________________________________

              (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

_______________________________ 3. Пол ____________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район

улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________

___________________________________________________________________________

       (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ____________________________________________________________

первичного обращения (выявления) _______________________________________

установления диагноза __________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

___________________________________________________________________________

госпитализации _________________________________________________________

оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации ___________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные

сведения __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________

___________________________________________________________________________

                  Фамилия сообщившего ________________________________

                  Кто принял сообщение _______________________________

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

                  Подпись пославшего извещение _______________________

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________

санэпидстанции.

                  Подпись получившего извещение ______________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Приложение № 11
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н

для получения путевки на санаторно-курортное лечение *

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество  

4. Место регистрации  

Познавательные статьи:



Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов