Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь
FAQ
Написать работу

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу

Не употребляю; 1- употребляю редко; 2- употребляю еженедельно; 3-употребляю ежедневно

↑

Стр 1 из 4Следующая ⇒

Анкета/опросник

ФИО_ Гасанова Светлана Викторовна _______________________________________

Пол_______ женский_____________________

Дата рождения _____20.10.1969________________

Род деятельности на сегодняшний день____ инженер метролог ________________

Дата заполнения анкеты___ 18.09.2020 ________________

Ваша главная цель перехода на КЕТО питание___ Изменить пищевые привычки (справиться с зависимостью от сладкого и мучного); оздоровиться; повысить свою самооценку; облегчить выполнение своих должностных обязанностей.

Ваш текущий вес________ 150 кг __________________

Ваш желаемый вес______ 80 кг __________________

1. Были ли вы ранее на других диетах?

ДА НЕТ

2. Участвовали на марафонах похудения и проходили обучение?

ДА НЕТ ДА НЕТ

3. Как давно вы практикуете КЕТО?

Я новичок Практикую месяц Практикую от 1 до 4 месяцев Практикую больше 6 месяцев

Назовите свои 5 наиболее значимых (с вашей точки зрения) проблемы со здоровьем:

1.__ Гипертоническая болезнь ______________________________________________

2.__ Артрит __________________________________________________________

3.__ Остеоартроз суставов кистей, коленных суставов __________________________

4.__ Гиперурикемия ________________________________________________________

5.__ Ожирение III степени _______________________________________________________

* Отвечая на нижеизложенные вопросы, пользуйтесь своей шкалой интенсивности, старайтесь давать ответы без детального анализа, скорее, согласно своей интуиции. Выделите цветом нужную ячейку.

ЧАСТЬ 1

Диета

Баллы/мах 58

Ваши баллы/__25__

Не употребляю; 1- употребляю редко; 2- употребляю еженедельно; 3-употребляю ежедневно

1.	Алкоголь	1	2	3	11.	Переработанное мясо (колбаса и пр.)	1	2	3
2.	Сахарозаменители	1	2	3	12.	Маргарин	1	2	3
3.	Шоколад, десерты, сахар	1	2	3	13.	Молочная продукция	1	2	3
4.	Сладкая газировка	1	2	3	14.	Радиоактивное излучение (0 - нет, 1 - да)	1
5.	Жевательный табак	1	2	3	15.	Белая мука, выпечка	1	2	3
6.	Сигареты	1	2	3	16.	Витамины, минералы	1	2	3
7.	Сигары и вайперы	1	2	3	17.	Дистиллированная вода	1	2	3
8.	Кофеиносодержащие напитки	1	2	3	18.	Вода из-под крана	1	2	3
9.	Пища в ресторанах быстрого питания	1	2	3	19.	Родниковая вода	1	2	3
10.	Жареная пища	1	2	3	20.	Низкокалорийная диета и контроль веса	1	2	3

Образ жизни

Баллы/мах 12

Ваши баллы/__3__

21.

Количество тренировок

0- 2 раза/неделю; 1 - 1 раз/неделю; 2 - 1-2 раза/неделю; 3 - 1 раз/месяц

22.

Смена места работы

0 - более 12 мес. тому назад; 1- Последние 12 мес..; 2 - Последние 6 мес..; 3 - 2 мес.

23.

Развод

0 –нет, более 2-х лет назад; 1 - более 12 мес. тому назад.; 2 - Последние 12 мес..; 3 - 6 мес.

24.

Работа более 60 часов в неделю

0- никогда; 1 - иногда; 2 - обычно; 3 - всегда

Лекарства

Баллы/мах 27

Ваши баллы/__4__

Не принимаю; 1- принимаю, хотя бы раз в месяц

25.	Антацидные препараты	1	39.	Мочегонные	0	1
26.	Антидепрессанты	1	40.	Эстроген, прогестерон (прием гормональных препаратов)	0	1
27.	Антибиотики	1	41.	Эстроген, прогестерон (прием натуральных препаратов)	0	1
28.	Противосудорожные	1	42.	Препараты для контроля АД	0	1
29.	Антидепрессанты	1	43.	Слабительные	0	1
30.	Противогрибковые	1	44.	Наркотические средства	0	1
31.	Аспирин, ибупрофен	1	45.	Снотворные	0	1
32.	Антистатические	1	46.	Тестостерон	0	1
33.	Бета блокаторы	1	47.	Препараты для лечения щитовидной железы	0	1
34.	Контрацептивы	1	48.	Тайленол	0	1
35.	Химиотерапия	1	49.	Против язвенные препараты	0	1
36.	Статины	1	50.	Сердечно-сосудистые препараты	0	1
37.	Кортизол и прочие стероиды	1	51.	Виагра	0	1
38.	Диабетические препараты и инсулин	1

ЧАСТЬ 2

Верхний отдел ЖКТ

Баллы/ мах 56

Ваши баллы/__10__

Никогда не бывает; 1- редко (раз в месяц); 2- часто; 3-очень часто (каждый день)

52.	Отрыжка в течении часа после еды	1	2	3	62.	Чувствуете себя лучше до приёма пищи	0	1	2	3
53.	Изжога	1	2	3	63.	Сонливость после еды	0	1	2	3
54.	Вздутие живота 1 час после принятия пищи	1	2	3	64.	Ломкость ногтей, слоящиеся ногти	0	1	2	3
55.	Вегетарианство	1			65.	Железодефицитная анемия	0	1	2	3
56.	Запах изо рта	1	2	3	66.	Боли в желудке	0	1	2	3
57.	Отвращение к мясу	1	2	3	67.	Хроническая диарея	0	1	2	3
58.	Интенсивный запах пота	1	2	3	68.	Диарея вскоре после приема пищи	0	1	2	3
59.	Расстройство пищеварения после витаминов	1	2	3	69.	Черный цвет стула	0	1	2	3
60.	Ощущение распирания после принятия пищи	1	2	3	70.	Непереваренная пища в стуле	0	1	2	3
61.	Отсутствие аппетитна с утра	1	2	3

Печень и желчный

Баллы/мах 64

Ваши баллы/__18__

Тонкий кишечник

Баллы/ мах 47

Ваши баллы/__5__

Толстый кишечник

Баллы/мах 58

Ваши баллы/__13__

ЧАСТЬ 3

Потребность в минералах

Баллы/мах 75

Ваши баллы/_12___

Жирные кислоты

Баллы/ мах 22

Ваши баллы/_11___

Никогда не бывает; 1- редко (раз в месяц); 2- часто; 3-очень часто (каждый день)

165.	Боль снимается аспирином	1			169.	Головная боль на солнце	1	2	3
166.	Тяга к жирной пище	1	2	3	170.	Солнечные ожоги	1	2	3
167.	Низкожировая диета	1	2	3	171.	Мышечная усталость при незначительных нагрузках	1	2	3
168.	Боль напряжения в основании черепа	1	2	3	172.	Сухость кожи, перхоть	1	2	3

Реакция организма на сахар

Баллы/ мах 39

Ваши баллы/_23___

Витамины

Баллы/ мах 79

Ваши баллы/_24___

Надпочечники

Баллы/ мах 78

Ваши баллы/__35__

Гипофиз

Баллы/ мах 29

Ваши баллы/__7__

Щитовидная железа

Баллы/ мах 48

Ваши баллы/__15__

Баллы/ мах 60

Ваши баллы/____ Месячные уже отсутствуют

Сердечно-сосудистая система

Баллы/ мах 30

Ваши баллы/__11__

Почки и мочевой пузырь

Баллы/ мах 13

Ваши баллы/__2__

Иммунная система

Баллы/ мах 30

Ваши баллы/__7__

Анкета/опросник

ФИО_ Гасанова Светлана Викторовна _______________________________________

Пол_______ женский_____________________

Дата рождения _____20.10.1969________________

Род деятельности на сегодняшний день____ инженер метролог ________________

Дата заполнения анкеты___ 18.09.2020 ________________

Ваш текущий вес________ 150 кг __________________

Ваш желаемый вес______ 80 кг __________________

1. Были ли вы ранее на других диетах?

ДА НЕТ

2. Участвовали на марафонах похудения и проходили обучение?

ДА НЕТ ДА НЕТ

3. Как давно вы практикуете КЕТО?

Я новичок Практикую месяц Практикую от 1 до 4 месяцев Практикую больше 6 месяцев

Назовите свои 5 наиболее значимых (с вашей точки зрения) проблемы со здоровьем:

1.__ Гипертоническая болезнь ______________________________________________

2.__ Артрит __________________________________________________________

3.__ Остеоартроз суставов кистей, коленных суставов __________________________

4.__ Гиперурикемия ________________________________________________________

5.__ Ожирение III степени _______________________________________________________

ЧАСТЬ 1

Диета

Баллы/мах 58

Ваши баллы/__25__

не употребляю; 1- употребляю редко; 2- употребляю еженедельно; 3-употребляю ежедневно

1.	Алкоголь	1	2	3	11.	Переработанное мясо (колбаса и пр.)	1	2	3
2.	Сахарозаменители	1	2	3	12.	Маргарин	1	2	3
3.	Шоколад, десерты, сахар	1	2	3	13.	Молочная продукция	1	2	3
4.	Сладкая газировка	1	2	3	14.	Радиоактивное излучение (0 - нет, 1 - да)	1
5.	Жевательный табак	1	2	3	15.	Белая мука, выпечка	1	2	3
6.	Сигареты	1	2	3	16.	Витамины, минералы	1	2	3
7.	Сигары и вайперы	1	2	3	17.	Дистиллированная вода	1	2	3
8.	Кофеиносодержащие напитки	1	2	3	18.	Вода из-под крана	1	2	3
9.	Пища в ресторанах быстрого питания	1	2	3	19.	Родниковая вода	1	2	3
10.	Жареная пища	1	2	3	20.	Низкокалорийная диета и контроль веса	1	2	3

Образ жизни

Баллы/мах 12

Ваши баллы/__3__

21.

Количество тренировок

0- 2 раза/неделю; 1 - 1 раз/неделю; 2 - 1-2 раза/неделю; 3 - 1 раз/месяц

22.

Смена места работы

0 - более 12 мес. тому назад; 1- Последние 12 мес..; 2 - Последние 6 мес..; 3 - 2 мес.

23.

Развод

0 –нет, более 2-х лет назад; 1 - более 12 мес. тому назад.; 2 - Последние 12 мес..; 3 - 6 мес.

24.

Работа более 60 часов в неделю

0- никогда; 1 - иногда; 2 - обычно; 3 - всегда

Лекарства

Баллы/мах 27

Ваши баллы/__4__

12 3 4 Следующая ⇒

Познавательные статьи:

Техника нижней прямой подачи мяча

Комплекс физических упражнений для развития мышц плечевого пояса

Стандарт Порядок надевания противочумного костюма

Общеразвивающие упражнения без предметов

Последнее изменение этой страницы: 2020-10-24; просмотров: 125; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 216.73.217.128 (0.007 с.)