Инфекционный эндокардит. (ИЭ)

Период обострения в виде типичного приступа – 3-7 дней и более

1. период предвестников – 1-3 дня. Подвижность, раздражение, или вялость. Быстрая смена настроения. Субфибрилетет. Бледная, сухая «гусиная» кожа, влажность ладоней, стоп, подмышек. Лицо чуть одутловато, отечность губ. Глаза блестят, легкий экзофтальм. Язык географический. Х-но заложенность носа, насморк, зуд, чихание. В легких при перкуссии небольшой коробочный оттенок звука, при аускультации – единичные рассеянные сухие хрипы на вдохе и выдохе. Дыхание становится свободным, умеренная тахи-, чуть повышается САД. Может быть диспепсический стул, учащенное мочеиспускание.

2. приступ удушья – затрудненное дыхание, одышка, чаще вечером, ночью. – несколько мин-неск часов. Затруднение дых, мучительный кашель, одышка. Может быть боль в эпигастральной обл-ти и нижней части живота. Вынужденное положение. Бледность, одутловатость лица усиливается, синюшность кожи, слизистых оболочек, холодный липкий пот. Экзофтальм. Гр. кл вздута. Во время вдоха – втяжение податливых отделов. В дыхание принимает участие вспомогательная мускулатура. Вдох короткий, резкий, выдох продолжительный, неравномерный, шумный. На расстоянии выслуш хрипы, свисты. При перкуссии над легкими коробочный звук и небольшое его укорочение в области корней легких. При аускультации – ослабленное дыхание. Во время продолжительного выдоха – разнокалиберные сухие свистящие хрипы и свисты. У детей первых лет жизни – рассеянные, разнокалиберные влажные хрипы. При сопутствующих восп изменений – соответс перкуторные и аускульт си-мы, к-рые маскируются изменениями, обусловленными присткпом БрА. Мозаика и быстрая динамика аускультативных показателей из-за неравномерной ветиляции различных сегментов и долей, наличием преходящих ателектазов, выраженного спазма одних и атонии других бронхов – Дискинезия бронхов. Границы сердца сужены, относительная сердечная тупость не определяется, сердце – срединное, капельное положение. Тоны приглушены, пульс частый. САД снижается при вдохе и повышается на высоте выдоха. Отказ от еды. Может быть обезвоживание. Масса умен на 2-3 кг, гепатомегалия.

3. Послеприступный период – кашель с вязкой, липкой мокротой беловато-серого цвета. Если + бакт бронхит – зеленоватая. Маленькие заглатывают мокроту, рвота. Нормализация.

4. Период ремиссии – периодически катаральные явления дых путей, кашель, насморк

· Астматический бронхит – чаще в раннем возрасте. 5-7-10- дней. Слабый эффект спазмолит препаратов.

· Астматический статус – тяжелое состояние, требующее неотложных терапевтических, а иногда и реанимационных мероприятий.

1. признаки (выраженное нарушение бронхиальной проходимости, длительно протекающий – более 6 часов – и некупирующийся медикаментами приступ удушья, гипоксемия, гиперкапния)

2. развитию АС способствуют (присоединение инф, наличие осложнений, гипофункция н\п, неадекватное лечение)

3. Стадии:

1) Затянувшийся приступ удушья, не поддающ лечению бронхоспазм. Эмфизема, одышка, шумное дыхание, втяжение гр кл и эпигастрия, беспокойство. Кожа бледная с синюшным оттенком, акроцианоз, тахипноэ. Рассеянные сухие и единичные влажные хрипы. Тоны приглушены. Тахи-, чуть повышение САД и колебание его про вдохе и выдохе. Тахипноэ и наруш бр проходимости приводят к изменению пок-лей газов крови (снижение кислорода, пвыш\сниж углекислоты). Респираторный алкалоз или респираторно-метаболический ацидоз.

2) Нарастание тяжести состояния. Усиление цианоза кожи, слизистых оболочек. Выраженная эмфизема, дых шумов над отдельными участками нет. Тахи-, снижение наполнения и напряжения пульса при вдохе, САД снижается и определяется только при выбохе. Кровь – гипоксемия, гиперкапния, ацидоз смеш генеза

3) Угрожение жизни. Выраженная дых недост, цианоз кожи, слизистых од-к, падение сердечной деят-ти (снижение АД, глухость тонов, гепатомегалия). Немое легкое. Сознание затемнено, потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеистускание и дефекации, недостаточность функции коры н\п. Остановка дыхания, прекр сердечной деят-ти, клиническая смерть.

4. Критерии оценки тяжести (физ активность, разговорная речь, сфера сознания, ЧД, участие гр кл, свист дых, ЧСС, ФВД, парциальное давление кислорода, углекислоты в крови):

1) Легкий приступ (практически все в норме. Возбуждение, ЧСС выше, свист дых только в конце выдоха ФВД – 80%)

2) Среднетяжелый (огранич физ активности речи, возб, экспираторная одышка, участие вспом мус-ры, свистящее дых, тахи-, пикфлоуметрия – 60-80% от нормы)

3) Тяжелый (дых паника, экспираторная одышка, пикфлоуметрия, объем форсированного выдоха за 1 сек – менее 60% от нормы).

· Осложнения:

Хроническая эмфизема легких, пневмосклероз, хр легочное сердце, неврологические и эндокринные расстройства. К числу осложнений приступа удушья относятся ателектазы легких (с возможным последующим развитием воспаления на его месте), интерстициальная, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс.

· Критерии оценки тяжести БрА

· Лечение (этапы: предупреждение и купирование приступа удушья; ликвидация последствий приступа удушья и достижение клинической ремиссии; проведение мероприятий, направленных на профилактику обострения б-ни)

1. Предвестники приступа – предупреждение развития (спокойная обстановка, уборка, диета, горячие ванны, закапывание в нос р-ра эфедрина или нафазолина, бронхоспазмолитики внутрь – эуфиллин 5-10 мг\кг\сут, теофиллин, аминофиллин, антигистоминные пр-ты и тд)

2. Приступ удушья – купирование – В₂-агонисты (В₂-адреномиметики): сальбутамол, фенотерол; комби пр-ты: беротек (В₂-адреномиметик-фенотерол+ипратропиум бромид), фенотерол+кромоглициновая кислота. Это вводится ингаляционно через небуоайзер или спейсер. Эффект через 5-10 мин.

Если на фоне вир инф – антихолинергические препараты

Препараты метилксантинового ряда короткого действия (эуфиллин, аминофиллин). Эуфиллин – 5-10 мг\кг\сут (пероз, в\м, в\в) Легкий – 5-10 пероз, среднетяжелый – 10-15 в\м, тяжелый – 15-18-20-30 мг\кг\сут в\в. 3-4 раза в сутки.

Может быть передозировка с побочными действиями. Для предупреждения этого нужно провести ингаляцию увлажненным кислородом, введение р-ра эуфиллина проводить медленно.

При тяжелом приступе применяют ГКС (преднизолон, гидрокортизон, беклометазон, триамцинолон), внутрь, в\м, в\в. Преднизолон – 1-2 мг\кг\сут, крайне тяж – 4-5 мг\кг\сут

В\в капельное введение изотонического р-ра хлорида натрия и 5% Гл. 500-1200 мл.

3. Послеприступный период – 5-7 денй продолжаем лечение.

Препараты, улучшающие функцию н\п (глицерам, из корня солодки, аскорбинка)

Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия, интал)

Иммуностимуляторы (тактивин, тимолин)

Муколитические препараты

3. Ремиссия – базисная терапия (кромогликат натрия – интал, недокромил натрия – тайлед, кетотифен, ингаляционные ГКС

4. Ступенчатый подход:

1) легкая степень – кромогеновый ряд

2) среднетяжелая – то же самое+ ингаляционные ГКС

3) тяжелая – ингаляционные и системные ГКС