Кожа, ее производные и слизистые

Первичный врачебный осмотр.

Дата и время осмотра: 13.10.04. 2014 год 11:15

При поступлении: рост- 148см, масса тела- 80кг.

Температура тела: 36,8°С

Артериальное давление: 140\80 мм.рт.ст.

Жалобы при поступлении: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, сильная жажда, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, боли в пояснице, в области сердца, снижение слуха и зрения.

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки считает себя больной примерно 14 лет (с начала 2000г.). Лечение начала с 2011 года, жаловалась на сильную слабость, тяжесть, боли в сердце, сильную жажду, думала проблемы с сердцем и обратилась в платную клинику «Центромед», где выяснили высокие содержание глюкозы (24-22 ммоль\л) и ацетона в крови, была переведена в ГБУ РС(Я) «ЯГБ№3» эндокринологическое отделение. Назначили Галвус МЕТ 50\1000мкг 2 раза в день, принимает по сегодняшний день. После перенесенных операций и похудания самочувствие намного улучшилось. В последующем поступала в 2012 и 2014гг в плановом порядке. Диету старается соблюдать.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: родилась 28.12.50 г. с. Верхне-Меик Сунтарского района. Росла в полноценной семье вторым ребенком из шести. Росла и развивалась хорошо. Образование высшее, получила в 1978г, кандидат педагогических наук.

Семейно-половой анамнез: Замужем, двое детей. Месячные начались в 12лет. Вступила в брак в 24 года. Родила в 1976 и 1981гг. Климакс наступил в 54 года.

Трудовой анамнез: трудовую деятельность в начала учителем (1970-1996гг.), председателем сельского совета (1990-1993гг.), главой администрации (1993-1996гг.), методист (1996-1998гг.), ведущий научный сотрудник НИИ национальной школы (1998-2010гг.), ФГАОУ ВПО СВФУ- журналист (2010г.- по сегодняшний день).

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире с семьей.

Питание: соблюдает режим и регулярность питания, соблюдает низкокалорийную диету.

Вредные привычки: отрицает.

Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический панкреатит.

Операции: кесарево сечение в 1981г., полип прямой кишки 1998г., холецистэктомия 2000г, эндопротезирование 2012г.-левого, 2013г.- правого коленных суставов.

Аллергологический анамнез: при приеме энапа появляется кашель.

Наследственность: гипертоническая болезнь сердца.

Гепатит, туберкулез: отрицает.

STATUS PRAESENS

Очно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Тип конституции- гиперстенический. АД= 130/80 мм.рт.ст. t= 37,4°С.

КОЖА, ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ И СЛИЗИСТЫЕ

Кожные покровы: обычной телесной окраски, чистые. Имеются постоперационные рубцы- на передней брюшной стенке в области эпигастрия (2-3см), на обоих коленях (10см). Тургор и влажность кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка: чрезмерно развитое, равномерное распределение по всему телу, умеренно выраженные отеки на конечностях. При пальпации болезненность отсутствует.

Ногти: нормальной формы, цвет подногтевого ложа - розовый.

Видимые слизистые: розовые, влажные, чистые.

Зев: нормальной окраски, налеты отсутствуют, миндалины в пределах нормы.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Телосложение: гиперстеническое.

Антропометрические данные: рост 148 см, вес 70 кг.

Мышцы: степень развития - удовлетворительное, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости: форма костей нормальная, деформации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное.

Суставы: конфигурация суставов в норме, движения в суставах не ограничено, безболезненно, колени с эндопротезами безболезненны, движения в норме.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Верхние дыхательные пути: носовое дыхание не затруднено. Околоносовые пазухи безболезненны, патологических изменений голоса нет.

Осмотр грудной клетки: симметричная, гиперстенической формы: над - и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренные, лопатки и ключицы умеренно выступают, эпигастральный угол тупой. Частота дыхания: 18 дых/мин, дыхательные движения симметричны, ритмичное поверхностное дыхание, тип дыхания – брюшной.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание в нижних отделах в норме, болезненности при пальпации нет.

Топографическая перкуссия легких:

Определение границ легких:

Верхняя граница легких:

·Высота стояния верхушек спереди: на 3 см выше ключицы

·Высота стояния верхушек сзади: уровень C_VII

·Ширина полей Кренинга: 5 см

Нижняя граница легких:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, сухие хрипы, бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Аускультация сердца

Тоны сердца: ритмичные, приглушены.

Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации состояние артерий и вен удовлетворительное.

Пульс на лучевых артериях: одинаков на обеих руках, дефицита пульса нет. ЧСС=68 уд/мин, ритм правильный.

Измерение АД: 140/80 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта и зева: язык с небольшим белым налетом; десны розовые, воспалительных явлений нет; слизистая полости рта и зева не гиперемирована, гладкая, блестящая; миндалины не воспалены.

Исследование живота

Осмотр: живот округлый, симметричный, выступает над уровнем груди.

Перкуссия: тимпанический перкураторный звук.

Пальпация:

· Поверхностная ориентировочная: живот безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

· Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: нисходящая и восходящая ободочная кишка – безболезненны, подвижны, плотной консистенции, поверхность гладкая. Поперечно-ободочная, сигмовидная и слепая кишки не пальпируются. Печень не пальпируется, желчный пузырь не пальпируются.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Курвуазье, Мейо-Робсона – отрицательны.

Перкуссия печени по Курлову:

Перкуссия селезенки по средней подмышечной линии:

·верхняя в 9 межреберье

·нижняя в 10 межреберье

·длинник 5 см

·поперечник 7 см

Аускультация: перистальтика прослушивается, газы отходят.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица не изменено, размеры носа, ушей, губ не увеличены. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Щитовидная железа не увеличена, узлов и уплотнений нет. Оволосение по женскому типу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа на пероральных сахароснижающих препаратах, декомпенсированный целевой уровень HbAlc 6,7%.

Обоснование диагноза:

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, сильная жажда, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, боли в пояснице, в области сердца, снижение слуха и зрения.

2) Анамнеза: сахарным диабетом страдает с 2000 года, лечение начала в 2011 году. Принимает Галвус МЕТ 50\1000мкг 2 раза в день. Контролирует гликемию, глюкоза в среднем составляет. Диету старается соблюдать. Гипертонической болезнью страдает примерно. Рабочее давление 120\80 мм.рт.ст., давление непостоянное в течение дня.

3) Лабораторных и инструментальных исследований:

· ОАК

· ОАМ

· Биохимический анализ крови

· Исследование крови на глюкозу

· Гликированный гемоглобин

· Гликемический профиль

· Анализ мочи на микроальбуминурию

· Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой проекции

· Серологический анализ крови

· ЭКГ

· УЗИ брюшной полости

· Кал на я\г

· Тиреогормоны

· Исследование крови на сифилис

· ИФА анти HCV

· ФГДС

· Консультация окулиста

· Консультация невролога

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

СОЭ= 22мм\ч

2. Биохимический анализ крови

3. Общий анализ мочи

11.10.2014г.

13.10.2014г.

4. Кал на я\г 11.10.2014г.

отрицателен

5. Анализ мочи на микроальбуминурию 13.10.14г.

30,5 mg\l

6. Гемолизат % гликированного гемоглобина 13.10.2014г.

6,70%

7. Реакция Вассермана с кардиолипиновыми антигенами 13.10.2014г.

Отрицательно

8. 13.10.2014г.

Результат ИФА:

Анти HCV- отрицательно

9. Тиреоидные гормоны 13.10.2014г.

ТТГ 21,0

Т3 (свободное) 2,6

Т4 (свободное) 11,3

Антитела к ТПО 78,4

10. ЭКГ 13.10.2014г.

ЧСС= 59 уд\мин

PR инт 152 мс

QRS длит 86 мс

QT\QT инт 384\384 мс

P\QRS\T ось -3\31\6

RV5\SV1 ампл 1.270\0.645 мВ

RV5+SV1 ампл 1.915 мВ

Заключение: ритм синусовый, не специфические изменения зубца Т, гипертрофия миокарда.

11. 10.10.2014г.

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции:

Грудная клетка обычной формы. Легочные поля в объеме не изменены. Легочной рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента, деформирован по ячеистому типу. Стенки бронхов уплотнены. Корни легких малоструктурные, не расширены. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Синусы свободные. Тень сердца не расширена.

Заключение: рентгенологические признаки хронического бронхита. Пневмосклероз.

12. Осмотр невролога 10.10.2014г.

Неврологический статус: движение глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Слух снижен. Глотание и фонация в норме. На языке парезов нет. Тонус мышц в норме. Сухожильные рефлексы рук и ног живые. Чувствительность- гипоестезия. В позе Ромберга покачивается. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингеальные знаки- нет. Речь не нарушена. Поведение адекватное.

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия 2 степень. Диабетическая полинейропатия 2 степени.

13. ФЭГДС 15.10.2014г.

Стенки пищевода неровные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В полости желудка слизистый секрет. Складки обычные, расправляются воздухом. Слизистая мозаична. Угол чист. Привратник сомкнут. Слизистая луковицы ДПК тусклая. Постбульбарный отдел- без особенностей. БДС прослеживается, в просвете светлая желчь.

Заключение: Флебэктазия пищевода. Смешанный гастрит. Дуоденит.

14. УЗИ брюшной полости 16.10.2014г.

Печень: не увеличена

Левая доля- 94мм

Правя доля- 139мм

Контур: ровный

Эхоструктура: мелкозернистая

Эхоплотность: повышена

Сосудистый рисунок: сохранен

Воротная вена: 9,0 мм

Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены

Общий желчный проток: не расширен, 3,6мм

Очаговые образования: нет

Желчный пузырь: удален

Поджелудочная железа:

Размеры: головка- 16мм

Тело- 18мм

Хвост- 18мм

Контур: неровный

Эхоструктура: мелкозернистая

Эхоплотность: повышена

Вирсунгов проток: не расширен, 2,0мм

Очаговое образование: нет

Селезенка: не увеличена, 85х31 мм

Площадь: 28 см2

Контур: ровный

Эхоструктура: однородная

Эхоплотнось: средняя

Селезеночная вена: 6,0мм

Очаговое образование: нет

Почки:

Правая почка: расположена типично

Размеры: 111х52 мм; не увеличена

Паренхима: 18 мм, не изменена

Контуры: ровные

Дифференциация: сохранена

ЧЛС: уплотнена, расширена- чашечки- 8 мм

Включения: нет

Очаговые образования: нет

Левая почка: расположена типично

Размеры:116х51 мм, не увеличена

Паренхима: 16мм, не изменена

Контуры: ровные

Дифференциация: сохранена

ЧЛС: уплотнена, расширена- чашечки 8,8 мм

Включения: есть (конкремент 3 мм)

Очаговые образования: нет

Заключение: диффузные изменения паренхимы печени. Хронический панкреатит. Холецистэктомия. Хронический пиелонефрит. МКБ слева.

14. Гликемический профиль от 11.10.14г.

7,2-6,4-6,8-7,1-8,1-6,5

Лечение:

1. Диета №9, 10 стол

2. Галвус МЕТ 50/1000мг 2рвд

3. Диротон 5мг утром

4. Кавинтон 5мл на физ. р-ре 0,9% 200мл в/в кап 1рвд

5. L-тироксин 100мкг утром

Врач: Ан.К.С. Зав. Отделением: Ефимова Я.П.

Первичный врачебный осмотр.

Дата и время осмотра: 13.10.04. 2014 год 11:15

При поступлении: рост- 148см, масса тела- 80кг.

Температура тела: 36,8°С

Артериальное давление: 140\80 мм.рт.ст.

Жалобы при поступлении: выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, сильная жажда, сухость во рту, зуд кожи, частое мочеиспускание, боли в пояснице, в области сердца, снижение слуха и зрения.

ANAMNESIS MORBI

Со слов пациентки считает себя больной примерно 14 лет (с начала 2000г.). Лечение начала с 2011 года, жаловалась на сильную слабость, тяжесть, боли в сердце, сильную жажду, думала проблемы с сердцем и обратилась в платную клинику «Центромед», где выяснили высокие содержание глюкозы (24-22 ммоль\л) и ацетона в крови, была переведена в ГБУ РС(Я) «ЯГБ№3» эндокринологическое отделение. Назначили Галвус МЕТ 50\1000мкг 2 раза в день, принимает по сегодняшний день. После перенесенных операций и похудания самочувствие намного улучшилось. В последующем поступала в 2012 и 2014гг в плановом порядке. Диету старается соблюдать.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические данные: родилась 28.12.50 г. с. Верхне-Меик Сунтарского района. Росла в полноценной семье вторым ребенком из шести. Росла и развивалась хорошо. Образование высшее, получила в 1978г, кандидат педагогических наук.

Семейно-половой анамнез: Замужем, двое детей. Месячные начались в 12лет. Вступила в брак в 24 года. Родила в 1976 и 1981гг. Климакс наступил в 54 года.

Трудовой анамнез: трудовую деятельность в начала учителем (1970-1996гг.), председателем сельского совета (1990-1993гг.), главой администрации (1993-1996гг.), методист (1996-1998гг.), ведущий научный сотрудник НИИ национальной школы (1998-2010гг.), ФГАОУ ВПО СВФУ- журналист (2010г.- по сегодняшний день).

Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире с семьей.

Питание: соблюдает режим и регулярность питания, соблюдает низкокалорийную диету.

Вредные привычки: отрицает.

Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический панкреатит.

Операции: кесарево сечение в 1981г., полип прямой кишки 1998г., холецистэктомия 2000г, эндопротезирование 2012г.-левого, 2013г.- правого коленных суставов.

Аллергологический анамнез: при приеме энапа появляется кашель.

Наследственность: гипертоническая болезнь сердца.

Гепатит, туберкулез: отрицает.

STATUS PRAESENS

Очно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Тип конституции- гиперстенический. АД= 130/80 мм.рт.ст. t= 37,4°С.

КОЖА, ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ И СЛИЗИСТЫЕ

Кожные покровы: обычной телесной окраски, чистые. Имеются постоперационные рубцы- на передней брюшной стенке в области эпигастрия (2-3см), на обоих коленях (10см). Тургор и влажность кожи в норме.

Подкожно-жировая клетчатка: чрезмерно развитое, равномерное распределение по всему телу, умеренно выраженные отеки на конечностях. При пальпации болезненность отсутствует.

Ногти: нормальной формы, цвет подногтевого ложа - розовый.

Видимые слизистые: розовые, влажные, чистые.

Зев: нормальной окраски, налеты отсутствуют, миндалины в пределах нормы.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Телосложение: гиперстеническое.

Антропометрические данные: рост 148 см, вес 70 кг.

Мышцы: степень развития - удовлетворительное, тонус сохранен, болезненность при пальпации отсутствует.

Кости: форма костей нормальная, деформации отсутствуют, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног удовлетворительное.

Суставы: конфигурация суставов в норме, движения в суставах не ограничено, безболезненно, колени с эндопротезами безболезненны, движения в норме.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Верхние дыхательные пути: носовое дыхание не затруднено. Околоносовые пазухи безболезненны, патологических изменений голоса нет.

Осмотр грудной клетки: симметричная, гиперстенической формы: над - и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренные, лопатки и ключицы умеренно выступают, эпигастральный угол тупой. Частота дыхания: 18 дых/мин, дыхательные движения симметричны, ритмичное поверхностное дыхание, тип дыхания – брюшной.

Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание в нижних отделах в норме, болезненности при пальпации нет.

Топографическая перкуссия легких:

Определение границ легких:

Верхняя граница легких:

·Высота стояния верхушек спереди: на 3 см выше ключицы

·Высота стояния верхушек сзади: уровень C_VII

·Ширина полей Кренинга: 5 см

Нижняя граница легких:

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, сухие хрипы, бронхофония одинаковая с обеих сторон.

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США