Общеклинический анализ мочи от 16.10.2014 г.

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3

Количество 150,0 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес – 1010 г/куб.см

Прозрачная

Белок – следы

Сахар – отриц.

Эпителиальные клетки плоские - единичные

Лейкоциты – 0-1-2

Эритроциты – 5-10

Слизь – отриц.

Бактерии – отсутствуют

Цилиндры – отриц.

Заключение: микрогематурия, умеренная лейкоцитурия.

Октября 2014 года

Жалобы: боль в эпигастральной области и области послеоперационной раны, умеренной интенсивности, носящую тупой, ноющий характер, усиливающуюся при движениях и пальпации и временно купирующуюся после инъекций анальгетиков, постоянную тошноту, двукратную рвоту плохо переваренной пищей и жидкостью, приносящую кратковременное облегчение.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. t утро – 36,9ºC; t вечер – 37,4ºC.

ЧДД 16 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин., пульс 78 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула не было.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана, отмечено что отрицательной динамики нет. Однако сохраняются признаки асептического воспаления. Швы лежат ровно. Дренаж, установленный в брюшной полости, удалён. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета №0а, ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

На 20.10.2014 г. - клинический анализ крови, биохимический анализ крови: электролиты, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, сахар, белок, мочевина, креатинин – контроль динамики.

Октября 2014 года

Жалобы: боль в области послеоперационной раны, умеренной интенсивности, возникающую при движениях и пальпации и полностью купирующуюся после инъекций анальгетиков, периодическую тошноту, возникающую после приёма пищи и практически купирующуюся в положении сидя на кровати.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8ºC; t вечер – 37,0ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин., пульс 74 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, мягкий, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0а, ЛФК, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Выполнен забор капиллярной и венозной крови для проведения общего клинического и биохимического анализа крови.

Октября 2014 года

Жалобы: боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8ºC; t вечер – 36,9ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, мягкий, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0б, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Результаты анализов от 20.10.2014 г.

Клинический анализ крови:

Эритроциты 4,74*10¹²/л

Гемоглобин 125 г/л

Цв. показатель 0,82

Гематокрит 0,336

Лейкоциты 6,1*10⁹/л

базофилы 1 %

эозинофилы 2 %

палочкоядерные 1 %

сегментоядерные 66 %

лимфоциты 28 %

моноциты 4 %

СОЭ 36 мм/ч

Тромбоциты 388*10⁹/л

Заключение: наблюдается ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови:

АСТ 14 ед/л

АЛТ 13 ед/л

Общий белок 67 г/л

Мочевина 3,63 ммоль/л

Креатинин 68,4 мкмоль/л

Холестерин 4,68 ммоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы

Октября 2014 года

Жалобы: боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, головокружение, легкое недомогание.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 37,4º C; t вечер – 37,7ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд. в мин., пульс 80 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0б, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Октября 2014 года

Жалобы: на боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, тошноту после приёма пищи, слабость, головокружение.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8º C; t вечер – 37,2ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин., пульс 78 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, без патологических примесей.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления отсутствуют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны отсутствует. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 0в, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

На 24.10.2014 г. планируется снятие швов после осмотра п/о раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинический анализ крови – контроль динамики.

Октября 2014 года

Жалобы: на боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, возникающую только при пальпации и принятии положения сидя (напряжении мышц брюшного пресса).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,6º C; t вечер – 36,8ºC.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный, выслушивается перистальтика. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный, регулярный, газы отходят.

St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления отсутствуют. Швы сняты. Кожа обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Назначения: режим постельный, диета № 4в, ЛФК + вибро, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, асептическая повязка.

Октября 2014 года

Жалобы: отсутствуют. При активном расспросе пациентка предъявляет жалобы на возникновение болевых ощущений в области п/о рубца при неловких поворотах тела или напряжении мышц брюшного пресса.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,6º C.

ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный.

АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин., пульс 74 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный, выслушивается перистальтика. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.

Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный, регулярный, газы отходят.

St. localis: Признаки асептического воспаления в области п/о раны отсутствуют. Кожа обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки.

Результаты анализов от 24.10.2014 г.

Клинический анализ крови:

Эритроциты 4,6*10¹²/л

Гемоглобин 121 г/л

Цв. показатель 0,86

Гематокрит 0,398

Лейкоциты 7,5*10⁹/л

базофилы 0 %

эозинофилы 0 %

палочкоядерные 6 %

сегментоядерные 73 %

лимфоциты 20,1 %

моноциты 4,4 %

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 239*10⁹/л

Заключение: норма.

Назначения: пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение хирурга по месту жительства.

13. Прогноз

Прогноз для жизни – благоприятный (т.к. пациент вовремя обратился за помощью, вовремя был доставлен в стационар, было вскоре проведено оперативное лечение, в результате которого была устранена причина заболевания, отсутствие послеоперационных осложнений)

Прогноз для полного выздоровления – сомнительный (спайкообразование в брюшной полости не исчезнет, не исключены рецидивы заболевания)

Прогноз для трудоспособности – пациентка не работает, однако виды трудовой деятельности, не связанные с тяжелым физическим трудом ей не противопоказаны.

14. Выписной эпикриз

Пациентка Новожилова Галина Владимировна, 1962 г.р. госпитализирован 15.10.2014 в хирургическое отделение ОКБ г. Твери с клиникой острой кишечной непроходимости. Жалобы при поступлении: на периодические схваткообразные боли, локализующиеся в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, появляющиеся и временно (на несколько минут) стихающие. Боли по интенсивности сильные, невыносимые, мешающие сну. Усиливаются чаще в момент появления перистальтической волны, при движении, кашле. Отмечаются жалобы на слабость, рвоту, недомогание, повышенную утомляемость, сухость во рту, задержку стула и газов. В хирургическом отделении ОКБ «по cito» были произведены необходимые лабораторные исследования, а также рентгенография органов брюшной полости, диагноз острой тонкокишечной непроходимости подтвердился. 15.10.2014 г. в 21:00-23:40 было выполнено оперативное вмешательство: осуществлена лапаротомия, адгезиолизис, интубация тонкой кишки. и оперирован: лапаротомия, рассечение спаек, интубация кишечника. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде отсутствовали.

При объективном осмотре было выявлено: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура тела в норме. ЧДД 16 в мин. Границы лёгких в пределах нормы. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны ясные, шумов нет.

Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Физиологические отправления в норме.

St. localis: состояние послеоперационных швов удовлетворительное, воспалительная реакция отсутствует. Послеоперационные раны закрыты асептическими повязками. Интубационный зонд удалён на вторые сутки п/о периода. Дренаж удалён на третьи сутки после операции.

Результаты дополнительных анализов:

Кл.ан.крови от 15.10.2014 (cito):

Эритроциты 4,47*10¹²/л

Гемоглобин 123 г/л

Цв. показатель 0,97

Лейкоциты 5,2*10⁹/л

п/я 6%

с/я 68%

лимф. 22%

моноциты 4%

эозинофилы 1 %

Тромбоциты 238*10⁹/л

СОЭ 15 мм/ч

Свёртываемость крови (по Сухареву): начало – 4.50’’, конец 5.25’’

Заключение: все показатели в пределах нормы.

Биохимический анализ крови от 15.10.2014 (cito)

Глюкоза (венозная) 4,9 ммоль/л

Билирубин общий 10,0 мкмоль/л

Мочевина 7,7 ммоль/л

Креатинин 100,0 мкмоль/л

Белок общий 63,0 г/л < 65 г/л

Заключение: пониженное содержание белка в крови.

Клинический анализ крови от 16.10.2014 г.

Эритроциты 5,0*10¹²/л

Гемоглобин 142 г/л

Цв. показатель 0,85

Гематокрит 0,398

Лейкоциты 12,4*10⁹/л

базофилы 0 %

эозинофилы 0 %

палочкоядерные 18 %

сегментоядерные 73 %

лимфоциты 20,1 %

моноциты 4,4 %

СОЭ 7 мм/ч

Тромбоциты 239*10⁹/л

Заключение: в крови обнаружен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Биохимический анализ крови от 16.10.2014 г.:

АСТ 18 ед/л

АЛТ 15 ед/л

Сиаловые кислоты 2,2 ммоль/л

Мочевина 7,38 ммоль/л

Креатинин 82,6 мкмоль/л

Билирубин общий 4,76 мкмоль/л

Сахар крови 5,0 ммоль/л

Холестерин 4,89 ммоль/л

Амилаза 119 < 140 МЕ

Заключение: пониженное значение альфа-амилазы крови, другие биохимические показатели в пределах нормы.

Общеклинический анализ мочи от 16.10.2014 г.

Количество 150,0 мл

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес – 1010 г/куб.см

Прозрачная

Белок – следы

Сахар – отриц.

Эпителиальные клетки плоские - единичные

Лейкоциты – 0-1-2

Эритроциты – 5-10

Слизь – отриц.

Бактерии – отсутствуют

Цилиндры – отриц.

Заключение: микрогематурия, умеренная лейкоцитурия.

RW отрицательная (от 15.10.14.), группа крови А (II), Rh +, HBsAg и aHCV не обнаружены, АТ к ВИЧ не обнаружены.

Результаты дооперационного УЗИ органов брюшной полости (от 13.10.2014г.): Заключение: На момент осмотра свободной жидкости, дополнительных жидкостных образований в брюшной полости не выявлено. В левой половине живота - дилятированная петля кишки - 35 мм в диаметре.

Результаты дооперационной обзорной рентгенографии брюшной полости (от 15.10.2014 г.): Описание: На обзорной рентгенограмме брюшной полости – петли толстой кишки раздуты, содержат газ. В центральных и левых латеральных отделах - «чаши Клойбера», горизонтальные уровни жидкости.

Заключение: Rg-признаки кишечной непроходимости.

ЭКГ-исследование от 15.10.2014 г.: ритм синусовый, правильный, с частотой сердечных сокращений 76 ударов в минуту, нарушение реполяризации в нижней стенке. Без острой коронарной патологии.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости

Осложнения основного заболевания: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы на большой кривизне, фаза ремиссии. Состояние после ушивания прободной язвы желудка (2012 г.)

Назначено лечение: режим постельный, диета – голод, затем 0а, 0б, 0в, 4в ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор Рингера 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.

Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. 24.10.2014 г. (на 8-е сутки п/о периода) сняты швы. 25.10.2014 г. пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Рекомендации при выписке:

1. Наблюдение хирурга по месту жительства

2. Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев

3. Соблюдение режима приема пищи (дробное питание), ограничение растительной клетчатки

4. УЗИ щитовидной железы через 3 мес.

5. Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием (сульфат бария) при отсутствии противопоказаний через 6 мес.

6. Фестал по 1 табл. 3 раза в день 2 недели

7. Омепразол по 1 табл. 3 раза в день 1 мес.

8. Дюфалак по 15 мл внутрь 1 раз в день 2 недели

9. В подостром периоде – физиотерапия с целью профилактики спайкообразования: на 2-3 неделях лазеротерапия №10, магнитотерапия №10 – на область п/о рубца, через 2-3 месяца – ультразвуковая терапия с контрактубекс №10, электрофорез с лидазой 64 ЕD №10, комплекс повторять через каждые 2-3 месяца в течение года.

10. При отсутствии противопоказаний и удовлетворительном состоянии – санаторно-курортное лечение.

11. Наблюдение у терапевта и гастроэнтеролога по поводу сопутствующего заболевания.

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии