Агрегация тромбоцитов при повреждении эндотелия

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 12 из 60Следующая ⇒

Рис.4

В результате в области повреждения образуются тромбоцитарные агрегаты. Фазу агрегации считают обратимой, так как она не всегда завершается переходом в собственно тромбоз. Применением антиагрегантов (карбоциклина, трентала, кетансерина и др.) этот процесс останавливается.

Вторая фаза – плазменная и необратимая протекает очень быстро и завершается образованием тромба, перекрывающего просвет сосуда. Ее возникновение предопределяется дефицитом в дефектной области эндотелиального фактора ТАП (тканевой активатор плазминогена) – ключевого фактора активации фибринолитической (антисвертывающей) системы крови. Тромбоз инициируется агглютинацией тромбоцитов, в ходе которой они секретируют тромбокиназу. Тромбокиназа, в свою очередь, запускает каскадный механизм превращений: протромбин → тромбин → фибриноген → фибрин. В фибриновой сетке застревают, агрегируют и агглютинируют форменные элементы, образуя тромб.

При артериальном тромбозе образуется белый тромб, а при венозном - красный. Это обусловленно особенностями патогенеза венозного тромбоза, которые заключаются в прямой активации плазменного звена гемостаза без участия сосудисто-тромбоцитарного механизма и низкой скорости венозного кровотока, способствующей застреванию эритроцитов в фибриновом сгустке.

Благоприятными исходами тромбоза являются организация и реканализация тромба.

Организация тромба заключается в прорастании его соединительной тканью. Он уплотняется и сморщивается, что может привести к восстановлению проходимости сосуда - реканализации.

Негативными последствиями тромбоза являются ишемический инфаркт и отрыв тромба с последующей закупоркой других сосудов – тромбоэмболия.

Принципы терапии тромбоза заключаются в применении тромболитических препаратов, а профилактики – антиагрегантов и антикоагулянтов.

4.2.4. Эмболия возникает в результате закупорки сосудов частицами, занесёнными током крови. В зависимости от происхождения различают воздушную, газовую, жировую, тканевую, микробную, паразитарную эмболии и тромбоэмболию.

Явления острой ишемии при эмболии нарастают стремительно из-за внезапного и полного перекрытия просвета сосуда. Наиболее часто встречается и более опасна тромбоэмболия. Обычно тромбоэмболы заносятся из венозной системы нижних конечностей, в меньшей степени из сосудов других областей, а 20% из полостей сердца. Из левых его отделов тромбоэмболы разносятся по большому кругу кровообращения, вызвая инфаркты мозга, почек, селезёнки и т.д. Тромбоэмболы из правых отделов сердца вызвают закупорку устья лёгочной артерии или её разветвлений - тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). Рецидивирующий вариант тромбоэмболии квалифицируется как тромбоэмболическая болезнь.

4.2.5. Нарушения микроциркуляции. Система сосудов микроциркуляторного русла является неотъемлимой частью всей системы кровообращения и призвана осуществлять трофику всех клеток организма, регулируя поставки в них исходные субстраты метаболизма и удаляя продукты обмена. Ее протяженность у человека составляет примерно 100 тысяч километров, и она содержит до 90% объема всей крови. Она представлена артериолами, метартериолами, капиллярами, венулами и артериоло-венулярными шунтами, расположенными в межклеточном веществе.

Вокруг микрососудов располагаются соединительнотканные тучные клетки (они же мастоциты, лаброциты), содержащие БАВ - серотонин и гистамин. БАВ тучных клеток, вместе с локальными вазоактивными метаболитами и центральными регуляторами, контролируют кровоснабжение рабочей паренхимы, а гистамин еще и проницаемость соединительнотканных структур капилляров для потоков метаболических субстратов. Результатом такой содружественной регуляции является увеличение субстратных потоков в клетки рабочей паренхимы из капилляров при увеличении в них кровотока и давления. Превалирование давления в межклеточном пространстве, напротив, сопровождается перемещением конечных метаболитов из интерстиция в венулярные отделы капилляров.

Дренирование интерстиция - т.е. резорбцию (всасывание) из него низкомолекулярных и высокомолекулярных метаболитов осуществляют также лимфатические сосуды, слепо заканчивающиеся в микроциркуляторном участке системы кровообращения.

Общую схему строения и функционирования системы микроциркуляции см. на рис.5.

Микроциркуляторное русло

Рис.5

Гистамин, ацетилхолин (спазм)

Соединительнотканные тучные клетки, содержащие набор биологически активных веществ (гистамин, серотонин и др.)

Паренхиматозные клетки

Венула

Артериола

Мышцы сосудов

Прекапиллярные сфинктеры

Прекапил-лярные сфинктеры

Норадреналин, адреналин (сужение)

Серотонин, простагландин F2 (сужение)

Лимфатический сосуд

Артериовенозный анастомозз

Гистамин (повышение проницаемости)

Гистамин, брадикинин, простагландин Е2 (расширение)

Капилляры

Нарушения кровообращения в системе сосудов микроциркуляции всегда сопровождают расстройства общей и периферической гемодинамики. Наиболее распространенными из них являются стаз крови, сладж-феномен, централизация кровообращения и ДВС-синдром. Именно они опосредуют последующую метаболическую и структурно-функциональную патологию клеток.

Стаз крови представляет собой остановку кровотока в микрососудах органа или ткани. Различают истинный или первичный стаз и вторичный стаз.

Этиологическими факторами истинного стаза являются первичное повреждение эндотелия капилляров и форменных элементов крови, а также повышенная концентрация плазменных белков - гиперпротеинемия, вызванная обезвоживанием. Этиология вторичного стаза связана с ишемией или венозной гиперемией, в ходе которых вначале прекращается капиллярный кровоток, а уже потом происходит повреждение эндотелиальных и кровяных клеток.

Основу патогенеза, как первичного, так и вторичного стаза составляет повышение вязкости крови - сладж-феномен (от англ. Sludge – тина, ил, густая грязь). Механизмы сладжирования инициируются следующими факторами:

♦- эндотелиальными проагрегантами – АДФ, тромбоксаном А2, простагландинами F и Е, катехоламинами, агглютининами и др.;

♦- «перезарядкой» отрицательного мембранного заряда клеток крови локальным избытком катионов К, Са, Nа, Мg, возникающим при гибели клеток;

♦- «снятием» мембранного заряда форменных элементов крови амфотерными плазменными белками;

♦- повышением адгезивных свойств эндотелия и клеток крови, адсорбированными на их мембранах белками.

Реализация этих механизмов обеспечивает агрегацию и агглютинацию форменных элементов крови, образование их более или менее крупных конгломератов и фиксацию на поверхности сосудистой стенки. Быстрое устранение причин стаза восстанавливает капиллярный кровоток и не вызывает каких либо существенных последствий. Его неустранение обусловливает дистрофические изменения в тканях, а затем и их гибель (инфаркт).

«Централизация кровообращения» - феномен вызываемый сбросом крови в артериоло-венулярные анастомозы, минуя капиллярную сеть. Наиболее частой его причиной является эмоциональное стрессирование, сопровождающееся значительным повышением содержания в крови катехоламинов. Норадреналин и адреналин, стимулируя α-адренорецепторы прекапиллярных сфинктеров, вызывают их сокращение и закрытие просвета прекапилляров, блокируя поступление крови в капиллярную сеть. Вследствие этого кровь направляется в юкстакапиллярные анастамозы (Рис.4). Этот феномен призван обеспечить аварийное перераспределение крови из сосудистого бассейна кожи и пищеварительной системы в пользу жизненно важных органов – мозг, сердце, мышцы, легкие, не имеющих таких артериоло-венулярных шунтов.

Чрезмерно длительное симпатоадреналовое стрессирование способствует стойкой ишемии слизистой пищеварительной системы и является этиопатогенетическим механизмом гипоацидной язвы желудка.

4.2.5.1. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - ДВС синдром (тромбогеморрагический синдром – ТГС, коагулопатия потребления) представляет собой распространенное в системе микроциркуляции и цикличное нарушение в свертывающей и антисвертывающей системах крови. (диссеминированное) внутрисосудистое свертывание крови. Он может быть не только рассеянным, но и локальным, не только острым, но и хроническим. ДВС –синдром является опасным осложнением большого числа септических инфекций, неинфекционной патологии – массивных травм и ожогов, сосудистых заболеваний и кровопотерь, которые являются его этиологическими факторами.

Патогенез ДВС-синдрома характеризуется тремя, чередующимися стадиями:

1. Стадия гиперкоагуляции или тромбоза начинается с массивного поступления в кровь из поврежденных тканей и агглютинированных тромбоцитов тканевого и тромбоцитарного тромбопластина – тромбокиназы. Тромбокиназа активирует плазменный каскадный механизм свертывания крови, в ходе которого факторы свертывания расходуются на образование многочисленных микротромбов.

2. Стадия коагулопатии потребления или геморрагическая характеризуется резким перевесом антисвертывающей - фибринолитической активности крови из-за повышенного потребления на формирование тромбов факторов свертывания. Она проявляется массивными геморрагиями и часто завершается летальным исходом.

3. Стадия остаточного тромбоза или восстановительная стадия характеризуется незначительным превалированием активности свертывающей системы крови над антисвертывающей и появлением в системе микрососудов отдельных тромбов.

При хронических и локальных формах ТГС последовательность этих периодов такая же, но они прогрессируют медленнее, а геморрагии проявляются периодически - толчками в момент активации фибринолиза.

Механизмы формирования ДВС-синдрома представлены на рис. 6.

Механизмы ДВС-синдрома

Рис. 6

Принципы лечения ТГС заключаются в немедленном внутривенном введении гепарина, инактивирующего ХII, ХI, IХ, Х и II факторы свертывания крови, антиагрегантов, плазмозаменителей и тромболитиков. В геморрагическую фазу лечение базируется на применении ингибиторов фибринолиза.

Экстраваскулярные – внесосудистые расстройства развиваются при любых нарушениях микроциркуляции, особенно при длительном их течении. Они характеризуются, главным образом, замедлением оттока межклеточной жидкости, нарушениями ее состава и формированием интерстициального отека. Основными факторами, тормозящими резорбцию межклеточной жидкости, являются:

♦- гипергидратация клеток и сжатие ими межклеточных щелей;

♦- повышение вязкости межклеточной жидкости из-за высокого содержания в ней белков, липидов, метаболитов;

♦- снижение эффективности реабсорбции воды посткапиллярами и венулами при венозном застое;

♦- снижение эффективности «лимфатического дренажа» из-за сдавливания лимфатических сосудов избыточной интерстициальной жидкостью.

Следствиями интерстициальных транспортных нарушений являются расстройства клеточного метаболизма и жизнедеятельности.

Глава 5. Воспаление

Воспаление представляет собой типовой физиолого-патологический процесс, эволюционно сформировавшийся как защитный от эффектов повреждения. В этом смысле он реализуется изоляцией очага повреждения от здоровых тканей, нейтрализацией повреждающего фактора и восстановлением повреждённых структур. Вместе с тем, особенности реактивности и резистентности индивида, способны изменить адекватность защитных механизмов и развитие воспаления приобретает патологический характер. По этим причинам воспаление принято рассматривать в следующих вариантах:

1. Нормергическое воспаление – процесс с максимально выраженным защитным компонентом, развивающийся в здоровом организме.

2. Гиперергическое воспаление – процесс, развивающийся при повышенной чувствительности организма к повреждающему агенту. Гиперергическое воспаление протекает бурно со значительными структурно-функциональными нарушениями в органах и тканях.

3. Аллергическое воспаление – процесс, сопровождающийся повреждением собственных тканей факторами иммунной и неиммунной защиты.

4. Гипоергическое воспаление характеризуется низкой эффективностью его защитных компонентов и возникает у индивидов с низкой резистентностью и реактивностью.

Возникновение и развитие воспаления обусловлено тремя основными взаимосвязанными явлениями - фазами:

¨ альтерацией клеток и межклеточного вещества;

¨ микроциркуляторными расстройствами, экссудацией и клеточной эмиграцией;

¨ воспалительной пролиферацией.

Альтерация этиологический фактор воспаления. Повреждение способны вызывать экзогенные – биологические, физические, химические и эндогенные факторы –продукты тканевого распада, АКР, ферменты клеток и др. Они вызывают первичное повреждение. В его ходе в месте альтерации происходит активация, высвобождение и образование клеточных и гуморальных БАВ – медиаторов воспаления, вызывающих вторичное повреждение. С этого момента начинается вторая фаза воспалительного процесса, специфика и динамика которого зависит от набора активных медиаторов (табл. 5).

Медиаторы воспаления

Табл. 5

Патогенез второй фазы воспаления – экссудации и клеточной эмиграции начинается расстройствами микроциркуляции в зоне поражения. Инициирующую и главенствующую роль в них играют гистамин, серотонин, нейро - и липидомедиаторы.

Уже в первые секунды альтерации из окончаний чувствительных нервов выбрасываются сенсорные нейропептиды (субстанция Р, пептид гена, родственный кальцитонину, пептид протеинового гена), вызывая мощную вазодилатацию и артериальную гиперемию. Одновременно тучные клетки интерстиция секретируют серотонин и гистамин. Серотонин сокращает гладкомышечные клетки венул, формируя венозный стаз, а гистамин повышает капиллярную проницаемость.

Через несколько минут эстафету в формировании микроциркуляторных нарушений принимают медиаторы липидного происхождения – эйкозаноиды (продукты обмена арахидоновой кислоты, входящей в состав мембранных фосфолипидов) (рис. 7). Спектр образующихся липидных медиаторов зависит от активности ферментов арахидонового каскада - циклоксигеназы и липоксигеназы. Циклоксигеназа обычно активна в присутствии кислорода, а липоксигеназа активируется входящими в клетки ионами кальция в условиях гипоксии.

Познавательные статьи:



Где возникла философия и почему?

Относительная высота сжатой зоны бетона

Сущность проекции Гаусса-Крюгера и использование ее в геодезии

Тарифы на перевозку пассажиров