Працівника, який підлягає попередньому (періодичному) медичному огляду

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 9Следующая ⇒

1. Прізвище ___________________________________________________________________

Ім'я ________________________________________________________________________

По батькові _________________________________________________________________

2. Стать (чоловіча/жіноча)

3. Дата народження ____________________________________________________________

4. Місце проживання ___________________________________________________________

5. Місце роботи (назва підприємства) _____________________________________________

6. Цех, дільниця _______________________________________________________________

7. Професія (посада) за ДК 003:2005 ______________________________________________

8.Стаж роботи за даною професією _______________________________________________

9. Загальний стаж роботи _______________________________________________________

10. Стаж роботи за попередньою професією _______________________________________

11. Шкідливі та небезпечні фактори виробничого середовища й трудового процесу

_____________________________________________________________________________

(перелічити всі фактори та вказати пункти відповідних додатків)

________________________________________________________________________________

12. Підстава для попереднього (періодичного) медогляду ___________________________

(зазначити номери наказу та пунктів додатків)

_____________________________________________________________________________

13. Підлягає огляду _____ раз на________________________

14. Фахівцями (лікарями) терапевт, невролог, окуліст, ЛОР, хірург, гінеколог (уролог)

Інші фахівці:__________________________________________________________________

15. Лабораторні, функціональні та інші дослідження ________________________________

_____________________________________________________________________________

(перелічити)

16. Сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду

№ ____________________ від _____________________

Результати огляду: ________________________________________________________

Дійсний до_________________________________

17. Довідка про проходження попереднього (періодичного) психіатричного огляду

№ ___________________ від_______________________

Результати огляду:_____________________________________________________________

Дійсний до_________________________________

18. Вага_____________, зріст _______________, індекс маси тіла ____________________

Окружність талії ________________ АТ ___________________________

19. Шкідливі звички ___________________________________________________________

20. Сімейний анамнез (спадковість)_______________________________________________

(ризик розвитку алергічних, серцево-судинних та онкологічних захворювань)

_____________________________________________________________________________

21. Перебуває на диспансерному обліку з приводу захворювань:

1. ___________________________________________________________________________

(діагноз, дата взяття на облік)

2. ___________________________________________________________________________

(діагноз, дата взяття на облік)

3. ___________________________________________________________________________

(діагноз, дата взяття на облік)

22. Скарги на стан здоров'я на момент обстеження¹ ___________________________

(записуються зі слів пацієнта)

__________________________________________________________________

Підтверджую, що скарги записані з моїх слів _________________________________

(підпис працівника)

23. Дані огляду спеціалістами комісії ЛПЗ² ______________________________________

Терапевт

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Невролог

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Окуліст

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

ЛОР

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Хірург

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Гінеколог

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Інші фахівці

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________ _______________/___________________________/

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

24. Клінічні дослідження:

Загальний аналіз крові від ________________

Нb ________ еритроцити _________ ШОЕ _________ лейкоцити __________

формула крові ____________________________________________________________

інші показники крові______________________________________________________

Загальний аналіз сечі від _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Глюкоза крові від _______________ показник ____________________________________

Холестерин крові від _____________ показники ___________________________________

Інші лабораторні обстеження____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Електрокардіографія ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рентгенологічне обстеження

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Спірографія(метрія) ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аудіометрія __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дослідження вібраційної чутливості______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Інші _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

25. Оцінка загального кардіоваскулярного ризику (за таблицею SCORE)

_____________________________________________________________________________

26. Діагноз

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ВИСНОВОК: Придатний до роботи за професією ____________________________

(назва професії за ДК 003:2005)

Придатний тільки на період _______________________________________

за умови________________________________________________________

(заповнюється тільки під час проведення періодичних медичних оглядів)

Непридатний ___________________________________________________

(назва професії за ДК 003:2005,

__________________________________________________________________________________________________________________

номери наказу та пунктів додатків, згідно з якими особа визнана непридатною до роботи)

Рекомендації комісії __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Термін чергового (позачергового) медичного огляду ______ ______________ 20__ року

Підпис терапевта __________________________

(П.І.Б.)

Підпис голови комісії __________________________

(П.І.Б.)

З результатами медичного огляду, оцінкою стану свого здоров’я ознайомлений.

Рекомендації щодо профілактики та лікування захворювання (у разі його наявності) отримав

___________________________

(підпис працівника)

Дата заповнення картки

"____" _______________ М.П.

Примітка.

Пункти 1-22 та 24-25 заповнюються під час підготовки до медоглядів.

¹ Працівник своїм підписом підтверджує наявність або відсутність скарг на стан здоров'я на момент обстеження.

² Кожний лікар вносить скарги, повний діагноз та рішення про придатність особи до роботи, що засвідчується підписом та особистою печаткою лікаря.

Додаток 7

до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій

залізничного транспорту, метрополітенів та підприємств

міжгалузевого промислового залізничного транспорту України

Перелік

Медичних протипоказань до роботи, пов’язаної із забезпеченням безпеки руху та обслуговуванням

Познавательные статьи:



Как правильно слушать собеседника

Типичные ошибки при выполнении бросков в баскетболе

Принятие христианства на Руси и его значение

Средства массовой информации США