Перенесенные заболевания (во сколько лет)

↑

▷ Содержание

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

корь ___________ ангина__________ ложный круп ______ осложнения от прививок ______

свинка _________ коклюш_________ судороги _________ переломы костей____________

скарлатина_______ бронхиты________ аллергия, астма_____ травмы головы _____________

другие заболевания __________________________________________________________

Жилищные условия

Сколько комнат в Вашей квартире _______________________________________________

Есть ли у ребенка отдельная комната ______________________________________________

Кто еще спит с ним вместе в комнате______________________________________________

Сколько человек проживают в Вашей квартире _______________________________________

Есть ли соседи по коммунальной квартире ____ сколько ________________________________

Сколько детей в семье ___ Когда они родились ______________________________________

Какие отношения между братьями и сестрами ___________________

________________________________________________________________________

Посещал ли ребенок д/сад ____ Когда ребенок пошел в детский сад _______________________

Были ли проблемы, связанные с посещением д/сада ____ Какие __________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Были ли там жалобы на ребенка _________________________________________________

Расставания ребенка с родителями (например, на отдых, из-за болези, у родствкенников)

В возрасте На какое время? Где был ребенок? В связи с чем?

Были ли у ребенка страхи оставаться одному?

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

________ ____________ ____________ _________________________________

Были ли конфликты в семье на первом году жизни ребенка ______________________________

Если “да”, то какие (ссоры, скандалы, развод и т. п.) ___________________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на втором году жизни ребенка ______________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на третьем году жизни ребенка _____________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на четвертом году жизни ребенка ____________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье на пятом году жизни ребенка _______________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье до поступления ребенка в школу_ ___________________________

________________________________________________________________________

Были ли конфликты в семье в младшем школьном возрасте ребенка _______________________

________________________________________________________________________

Есть ли конфликты в семье сейчас _______________________________________________

________________________________________________________________________

Какое участие принимает отец в уходе и воспитании ребенка_____________________________

________________________________________________________________________

Берете ли Вы еще ребенка время от времени в свою постель _____________________________

Воспитывался ли ребенок у бабушки, дедушки, тети____________________________________

Был ли ребенок свидетелем смерти или тяжелой болезни________________________________

Был ли ребенок свидетелем тяжелой аварии на дороге__________________________________

Были ли проблемы с поступлением в школу__________________________________________

заполняется родителем

Жалобы и наблюдаемая симтоматика

Жалобы со стороны родителей _____________________________________

___________________________________________________________

Жалобы со стороны учителей ______________________________________

___________________________________________________________

Жалобы ребенка________________________________________________

___________________________________________________________

Наблюдаемая симтоматика ________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Особенности истории жизни и анамнеза ______________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Данные психологического тестирования

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Психическое развитие

Особенности поведения __________________________________________

Эмоциональное развитие _________________________________________

Личностное развитие ____________________________________________

Интеллектуальное развитие _______________________________________

Развитие памяти _______________________________________________

Развитие внимания _____________________________________________

Психопатологические особенности __________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Исходный диагноз _____________________________________________

Целесообразность и прогноз психотерапии ____________________________

___________________________________________________________

План лечения _________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Рекомендации родителям ___________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Рекомендации учителям __________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Анкета

Чтобы у нас было больше времени для личной беседы, мы просим Вас ответить на следующие вопросы. Если Вы не можете
или не хотите отвечать на какие-то вопросы, то просто оставьте соответствующую графу незаполненной.
Вы можете быть уверены, что вся информация будет обрабатываться конфиденциально.

Отметьте, пожалуйста, крестиком те вопросы, которые, как Вам кажется, относятся к Вашему ребенку.
Если у Вас возникнут какие-то замечания, внесите их в графу “Пояснения”.

Имя ребенка: Кто заполняет анкету: Дата:.

Вопросы о беременности, родах и послеродовом периоде матери

Познавательные статьи:



Алгоритмические операторы Matlab

Конструирование и порядок расчёта дорожной одежды

Исследования учёных: почему помогают молитвы?

Почему терпят неудачу многие предприниматели?